时间 : 2009-12-03 20:22:07 来源：journal.shouxi.net
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作者：吴玉敬作者单位：山东省茌平县第二人民医院252100
加入收藏夹【关键词】直肠损伤
肛、直肠损伤包括黏膜撕裂、穿透伤和直肠及肛管的广泛损伤，常合并骨盆骨折、膀胱尿道损伤、骨盆内大出血、腹膜后血肿和会阴部广泛组织损伤等。其发生率虽不及结直肠损伤的20%，但损伤常较严重，处理复杂，合并症多，如不能及时诊断和治疗，死亡率和后遗症发生率较高，应引起足够重视。我院1993年6月至2004年9月共收治肛管直肠损伤病人46例，均采用手术治疗取得良好效果。现报告如下。
11一般资料：本组46例，男29例，女17例，年龄17~56岁，平均42岁。合并尿道损伤19例、睾丸损伤3例、阴道损伤5例、骨盆骨折11例、膀胱损伤3例和腹膜后血肿7例。以上病例均经手术和直肠镜检证实。
12手术治疗方法:治疗原则为转流粪便、彻底清创缝合、充分引流和尽量修复。本组病例中腹膜内直肠损伤13例，其中破口较?⑽廴厩嵛⒕驼锸奔涠陶?例，均予以一期清创缝合及腹腔引流治疗而愈。其余6例因创伤破裂较大、腹腔污染严重、就诊时间长而采用暂时性乙状结肠造口转流粪便，远端结直肠以大量灌洗液去除肠内容物，断段清创缝合，腹腔放置双腔引流管引流，术后3～6个月行结肠造口关闭及肠吻合。本组病例中腹膜外直肠损伤12例，腹膜外直肠上段损伤3例，手术切开盆底腹膜反折处清洗肠腔后修补。直肠下段损伤9例经肛门肠内修补或经尾骨旁入路进入直肠后间隙进行修补。修补后行近侧结肠造口转流粪便，二期关闭结肠造口和肠吻合术。本组病例中肛管损伤17例，其中轻微损伤5例，仅予清创缝合及引流。其余损伤较严重者给予结肠造口和冲洗远段肠腔、彻底清创后关闭远段肠管，术中应尽量保留肛门括约肌，修补肛管、括约肌和会阴部肌肉。待3~6个月后关闭结肠造口并肠吻合。本组病例中有3例因直肠肛管以及会阴部严重毁损伤难以保留，行经腹会阴联合切除作永久性乙状结肠造口术。本组2例合并其他损伤者均经相应处理。
13结果：本组病例中1例因合并严重胸腹联合伤于术后第三天多器官功能衰竭死亡，2例形成肛管直肠周围脓肿经及时切开引流后痊愈，其余病例均为治愈。术后对45例存活病例出院后随访1~2年，均无明显后遗症和不适。
肛管直肠损伤病因常为高处跌落骑跨、交通事故车辆碾压、异物刺入以及医源性损伤，因其常合并骨盆骨折、会阴部广泛损伤、腹腔脏器破裂、腹膜后血肿、膀胱尿道损伤等，病情较严重，处理相对复杂，如不及时正确诊治，常常引起较为严重的后果。早期治疗原则为转流粪便、彻底清创缝合、充分引流和尽量修复。本组病例中有7例腹膜内直肠损伤和5例肛管损伤给予彻底清创及引流治疗，其余34例均予结肠造口转流粪便，且有3例因直肠肛管及会阴部严重毁损伤难以保留而行永久性乙状结肠造口术，全部病例经禁食、联合广谱抗生素、营养支持等综合治疗。除1例因严重胸腹联合伤术后第三天多器官功能衰竭死亡，2例形成肛管直肠周围脓肿外，其余均为一次性治愈。从本组病例中不难看出早期合理处理是治疗的关键，2例肛管直肠周围脓肿即因清创不甚彻底而致。乙状结肠造口转流粪便在肛管直肠损伤治疗中应用最为广泛。伴会阴部损伤时，应行彻底清创，去除失活组织、异物、碎骨片及血肿等，尽量修复撕裂的肛门括约肌，仔细止血，反复冲洗，皮肤伤口可以延期缝合。术中清除远端失去功能的结肠、直肠内粪便是极关重要的，可用大量灌洗液反复冲洗并扩肛引出，直至清洁。对于直肠肛管以及肛门括约肌严重毁损伤而确实难以保留者，不应抱以侥幸心理，果断行腹会阴联合切除损伤肠段作永久性乙状结肠造口术。该类病人引流亦颇为重要，如引流不当和疏于管理常造成严重感染而导致手术失败，给患者造成身心创伤，酿成不良后果。至于各种伴随损伤均应作及时正确处理，并根据病情主次和病情变化作相应治疗。
【参考文献】1华积德。现代普通外科学．北京：人民军医出版社，1999.11681169.2盂荣贵，郝应强．肛管直肠损伤的诊治．腹部外科,2002．15:6970.3吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学．第四版.北京：人民卫生出版社,1988．5．11491152.
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