论文：经尿道前列腺电切术致水中毒的防治,论文

时间 : 2009-12-03 23:36:47 来源：www.govyi.com

[摘要]

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外科医师的首选治疗方案。但TURP式术中易出现水中毒，即电切过程中大量水分进入循环系统，导致稀释性低钠血症与心力衰竭。如预防与处理不当，可造成严重后果甚至死亡[1，2]。我院2005年12月~2006年12月对204例患者施行TURP手术，其中6例发生水中毒，经紧急处理后取得满意疗效。

1．1一般资料收治良性前列腺增生202例，因各种原因采用经耻骨上经膀胱摘除手术3例，经尿道前列腺电切或汽化电切术199例；前列腺癌5例无癌肿根治手术适应证，但有严重排尿困难而选择TURP，接受TURP术204例。204例年龄55~84岁，平均76.3±5.5岁；术前均有显著排尿困难，国际前列腺症状评分15~32分，平均26.3±5.5分，因急性尿潴留而留置导尿管入院32例。术中出现水中毒症状6例（2.94%），年龄69~82岁，平均77.3±2.6岁，前列腺体积60~100ml平均75.5±15.4ml，IPSS24~32分，平均29.3±2.3分。水中毒临床表现：（1）打哈欠，血压下降，使用升压药效果不明显，血气分析示血红蛋白、血细胞压积较术前下降明显，与估计的手术出血量不相符，血钾、血钠低于正常；（2）患者全腹或下腹部明显隆起，20号针头穿刺隆起部位有大量液体溢出；（3）术中电切时前列腺包膜被切穿，或膀胱颈口切除较多使得膀胱颈与前列腺部分分离，或作膀胱穿刺经腹膜能推知手术灌洗液大量渗入膀胱周围或进入腹腔内。

1．2手术方法除3例患者因腰椎疾患而接受全身麻醉外，其余201例皆于腰麻下进行手术。采用F25.5镜鞘Storz电切镜进行汽化电切，常规作耻骨上膀胱穿刺一次性造瘘，主动式电切。因前尿道或尿道膜部狭窄无法进镜而需先行尿道扩张后再行TURP15例。前列腺增生合并膀胱结石者，如结石直径＜2.5cm则先行钬激光碎石，再行TURP。如结石直径＞2.5cm则在耻骨上作2~3cm纵形切口，先作膀胱切开取石并留置造瘘管后再行TURP。输血4例输血量200~800ml，输血原因：前列腺巨大手术时间超过1h，术中出血量超过400ml；全身情况差虽出血量少于200ml，但生命体征不稳定。水中毒处理：患者皆于手术开始35~75min，平均45.3±12.5min后出现水中毒，治疗措施：20%甘露醇脱水利尿，补充高渗钠，纠正低血压与酸中毒，腹腔或膀胱前间隙穿刺引流积液以及尽快结束或中止手术。

1．3结果经以上各种措施治疗后，4例患者电解质恢复正常，生命体征很快得以纠正，腹腔与膀胱周围间隙积液排出，未影响手术进程。经约1h治疗生命体征方恢复正常而中止手术2例。回病房后生命体征均维持稳定，术中术后分别输血400ml2例。术后1~3d均停止膀胱冲洗并拔除膀胱造瘘管，术后5d拔除导尿管出院。术后1个月门诊随访，6例排尿皆满意无明显并发症。

2．1TURP致水中毒原因经尿道前列腺汽化电切术手术技巧性强，体积较小的前列腺由于术中视野清晰、手术时间短，多数医师能顺利完成手术。但体积较大或体积巨大的前列腺，因手术难度加大术中发生水中毒的几率显著升高。其原因：（1）TURP术式所需时间长，手术创面吸收液体量显著增加；（2）体积巨大前列腺暴露于冲洗液的手术创面增大，单位时间通过创面吸收的液体量亦增大；（3）术中出血点多出血量较大，易致手术视野不清。术中将前列腺包膜切穿的几率增加，而包膜切穿为液体的回吸收提供了更快捷的途径。

TURP水中毒严重者可致患者死亡，术者须高度重视。由于接受TURP者多为年老体弱、且合并心肺功能减退等，对于出血、水中毒的耐受性差，易造成严重后果[2，3]。在麻醉平面较高时可出现低血压表现，如由麻醉平面高引起，则在下移麻醉平面及使用麻黄素等升压药后得以好转，否则应高度怀疑水中毒的诊断。

2．2水中毒的治疗一旦诊断或疑诊水中毒，应立即采取有效措施[4，5]：（1）立即暂停或中止手术，避免冲洗液进一步进入体内，已经失代偿的心功能、电解质与酸碱平衡会由于继续手术而加重；（2）脱水利尿，可用20%甘露醇，其作用缓和，如使用速尿，剂量宜小。忌大剂量使用强力利尿剂，因此时合并低血压，易导致顽固性低血压危及生命；（3）补充高渗钠以纠正低血钠，可使用10%氯化钠加入生理盐水中静脉滴注；（4）纠正低血压与酸中毒，可使用强心药与血管活性药升压，亦可适当输血以纠正低血压。并将麻醉平面下调，以改善心脏对升压药的反应，静滴5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，加大氧气的吸入，通常在低血钠、酸中毒纠正后，低血压亦较快得以纠正；（5）手术区域外局部渗液的处理，可在腹腔或膀胱前间

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