生殖器结核上环致子宫膀胱穿孔病例分析

作者：周艾琳王海波

【关键词】生殖器

　　病历摘要　　患者23岁，孕1产1。以上环后下腹疼痛伴尿频、尿急、尿痛1月余于2000年5月3日入院。患者于1月前于月经干净2天后在当地卫生院行宫腔内放置节育环（带铜圆环），之后出现全身乏力，下腹疼痛，逐渐加重，伴尿频、尿急、尿痛，体温波动在38℃～39℃，并出现咳嗽，胸痛，有时呼吸困难，到当地医院就诊，诊断“宫腔感染”，给予取出节育环，取环时困难，手术持续约50min，取环后给予“青霉素”800万U静滴，症状无好转反而加重。近1个月来，白带呈血水样，有臭味。发病以来精神差，纳差，睡眠一般，大便正常。20岁结婚，2年前足月分娩一男婴，近半年来月经量减少，持续1～3天，周期正常，未次月经2000年4月1日。既往否认肝炎、结核病史。　　查体:T38.3℃，P82次/min，R18次/min，BP13.0/10.0kPa。发育正常，营养一般，心脏听诊无异常，双肺呼吸音清，右肺呼吸音略弱，腹平软，轻度柔韧感，未触及肿物，下腹部压痛阳性，无明显反跳痛，耻骨上膀胱无充盈膨胀，压痛阳性，肝脾未触及。妇科检查:经产外阴，阴道畅，后穹窿不饱满，宫颈轻糜，举痛阳性，宫口有少许血性分泌物，子宫前位，增大如孕2个月，边界不清，压痛明显，双附件均增厚，压痛明显。实验室检查:白细胞31.1×109/L，中性0.84，血红蛋白104g/L，尿常规:蛋白++，潜血++，白细胞满布视野。细菌培养:可见金黄葡萄球菌，大肠杆菌生长，血沉:1h50mm。痰查结核菌阴性，痰细菌培养为产气肠杆菌生长。　　影像学检查:胸部正位片:双肺纹理增强，呈弥漫细网点状，右胸第3肋间以下致密均匀阴影，右肋膈角及膈肌模糊，提示:右侧胸腔积液。B超检查:双肾，输尿管未见异常，盆腔B超:子宫前位大小为5.6cm×4.5cm，子宫内回声杂乱增强，在子宫底上方可探及一个约3.3cm×2.7cm低回声区，与子宫界线不清，在子宫直肠窝处可探及一个约4.8cm×2.6cm液性暗区，双附件未探及异常，在膀胱的左后壁可探及一个约5.8cm×3.7cm实质性肿物，表面不光滑，与子宫界线不清，提示:①子宫实质性肿物待除外，②子宫内膜炎，③膀胱实质性肿物，④盆腔炎性包块。

　　其它检查:心电图提示心动过速，后穹窿穿刺抽出淡黄色液体约20ml，检验报告:红细胞7450/m3白细胞3350/m3，李氏试验（+），蛋白5g/dl，细菌培养阴性，查癌细胞阴性。肾盂造影未见异常。膀胱镜检查，残余尿量20ml，膀胱容量400ml，膀胱左侧壁粘膜可见肿物，表面呈葡萄串状，基底宽，约4cm×4cm，三角区充血，双侧输尿管开口喷尿正常，取肿物活检，病理诊断为:上皮乳头样增生。初步诊断:①急性盆腔炎，②泌尿系感染，③子宫肌瘤?④肺内感染，⑤左侧胸膜炎，⑥膀胱肿瘤?入院后抗炎治疗，青霉素800万U，甲哨唑250ml静滴每日1次，8天后改为氨苄青霉素8.0g，甲硝唑250ml，静滴，每日1次。体温有所下降，仍有午后低烧，37.6℃～38℃，仍有咳嗽，胸痛，下腹疼痛，偶有尿频、尿急、尿痛，24h尿量1800～2000ml，化验检查:白细胞9.6×109/L，中性0.62，先后2次组织有关科室会诊，目的是除外发热是否与呼吸、泌尿系统疾病有关，但均未得到满意结果。见于患者体温以午后升高为主，15天后再请传染科与泌尿外科会诊，根据病史，症状及辅助检查，诊断不能除外子宫膀胱穿孔，盆腔结核，再加上B超报告及膀胱镜检查，膀胱内有占位病变，遂在泌尿外科协助下行剖腹探查术，打开腹腔，子宫前壁与膀胱右侧后壁粘连，部分网膜包裹，左输卵管明显充血，水肿，与盆壁粘连，盆腔肠管表面可见有大小不等之粟粒状结节，由于分离粘连困难，以考虑膀胱有肿物，遂剪开膀胱前壁，见膀胱内未见结石及肿瘤，双输尿管开口喷尿正常，位于膀胱左侧后壁处有一长2.0cm之裂口，裂口处粘膜组织呈炎性改变，边缘不齐，探查裂口处与子宫前壁有一孔隙，有坏死组织充填，下腹部髂窝处有淡黄色液体约1000ml，术中取裂口周围组织及盆、腹腔病灶组织送病理检查，遂行膀胱裂口修补术，子宫切口修补术，膀胱造瘘，术毕。术后病理报告:膀胱增生性结核，子宫内膜结核，盆、腹腔腹膜结核。术后给予雷米封300mg+10%葡萄糖500ml，每日1次静滴，利福平0.45g每日1次口服，链霉素0.75g每日1次肌注，生理盐水500ml+氨苄青霉素8.0g，甲硝唑250ml，静滴，每日1次。最后诊断:子宫输卵管结核，子宫穿孔，膀胱穿孔，膀胱结核，盆、腹腔腹膜结核，右侧胸膜炎伴胸腔积液。住院30天痊愈出院，随访两次，一般情况好，月经正常，继续抗结核治疗1～2年。

　　2论讨　　2.1本病延误诊断分析患者高热长达45天之久，大量抗生素治疗效果不佳，后经开腹探查明确诊断。回顾分析，该患者为急性粟粒型肺结核合并胸腔积液，同时播散至内生殖器和腹膜。由于结核性盆腔炎造成盆腔粘连，再加上子宫内膜结核侵犯子宫肌层，上环时造成子宫穿孔，节育环嵌顿与子宫与膀胱之间，造成取环时困难，可能穿孔部位及时被炎性组织及结核肉芽组织充填，未造成膀胱子宫漏，造成穿孔迟迟未能确诊。此病以上环取环为诱因，起病较急，表现为毒血症症状，包括寒战、高热，此外尚有呼吸系统症状。如:咳嗽、胸痛、呼吸困难。肺部结核菌进入血循环可以散布身体各部，如生殖器、腹膜、骨等。文献记载［1］X线检查对粟粒型肺结核的诊断具有重要价值，但早期X线片亦可能忽视早期的病灶。急性粟粒型肺结核表现在X线上是弥漫的、细小颗粒，分布在整个两侧肺部，在早期这些病灶密度低，似浓雾膜样。本病例胸片表现为双肺纹理增强，呈弥漫细网点状，右肺第三肋间下致密均匀阴影，右肋膈角及膈肌模糊。患者痰查结核菌阴性。文献记载［1］痰中结核菌早期往往不能找到，待颗粒病灶互相融合，产生组织破坏时，则痰检验可以发现结核菌。此病例由于肺结核没有及时做出诊断所以由结核菌致生殖器炎症进一步发展为形成包裹性积液，加上宫腔操作造成的子宫膀胱穿孔，使盆腔结核合并细菌感染，与其他病原体引起的急性盆腔炎，形成的盆腔脓肿从临床表现上不易鉴别。如何将该患者的发热及呼吸系统症状、泌尿系统症状与宫腔操作及生殖器病变联系起来进一步分析，找出内在关系也是重要的，除严密观察病情变化，仔细查体外，应认真分析各项检查化验结果，特别是对已经考虑到的疾病的阴性结果要认真分析，找出特殊性，避免片面性，防止过分相信辅助检查结果而延误诊断。

　　2.2鉴别诊断（一）泌尿系统结核合并盆腔结核，该病除有盆腔结核的典型特征外还应有泌尿系统所特有的一些临床表现，泌尿系统中其他器官的结核病的发生多数都起源于肾结核［2］。往往肾脏最先遭受结核杆菌的感染，然后再由肾脏蔓延到输尿管、膀胱及尿道。原发病灶几乎都在肺内，但亦偶见继发于骨关节、淋巴及肠结核。结核杆菌到达肾的路径有血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。其典型的临床表现为尿频、尿痛、尿急、血尿、脓尿、腰痛及肾区肿物。晚期并发症有对侧肾积水、膀胱挛缩、结核性膀胱自发性破裂，及结核性膀胱阴道瘘和膀胱直肠瘘等。通过病史、尿液检查、X线检查及静脉尿路造影和逆行性尿路造影及膀胱镜检查均能明确诊断。（二）结核性腹膜炎继发盆腔脓肿，结核性腹膜炎多来自肠结核及输卵管结核。肠结核及结核性腹膜炎在腹部形成包块时，与输卵管、卵巢包块易混淆。肠结核以回盲部结核多见，因此处淋巴组织最丰富，食物在此处停留时间较长，结核菌易滋生，病变穿孔时可引起弥漫性结核性腹膜炎，临床表现有6型［3］:（1）伤寒型:为弛张热、稽留热或低热;（2）腹水型;（3）肿块型;（4）急、慢性腹痛型;（5）肠梗阻型;（6）隐袭型。伤寒型易误诊为急性盆腔炎或盆腔脓肿;腹水型及肿块型易误诊为卵巢恶性肿瘤;急、慢性腹痛型易误诊为异位妊娠、子宫内膜异位囊肿破裂;隐袭型常形成包裹性积液，易误诊为卵巢囊肿。以上病变甚至在开腹手术时，也难以辨认为结核病变，须经病理检查方可确诊，胃肠造影可协助诊断。

　　参考文献　　1张锦垣.现代胸科疾病的诊断与治疗.北京:北京科技出版社，1995，137-138.　　2吴阶平，马永红.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社，1991，170.　　3中华医学会北京分会妇产科学会.结核性腹膜炎继发盆腔脓肿.中华妇科杂志，1995，30:636-638.