内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸26例疗效观察

【摘要】目的探讨内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸的临床价值。方法26例结核性脓胸患者，在正规抗结核等综合治疗的基础上，在局麻下行内科胸腔镜术，清理粘连带，剥脱纤维膜，抽尽残余积液，消灭脓腔，促进肺复张。结果经过治疗，临床症状减轻，肺功能明显改善，无严重并发症。显效18例（18/26），有效8例（8/26）,有效率100％。结论内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸安全、有效、经济、微创。

【关键词】内科胸腔镜结核脓胸

clinicalstudyontreatmentviamedicalthoracoscopyintuberculousempyema

zhoumingxiang1,yuxueyan,xuyurong,duanyaqian,guopeng,sunwenqing（shandongprovincialchesthospital,jinan250013,china）

abstract:objective:toinvestigatetheclinicalsignificanceofthetreatmentviamedicalthoracoscopyintuberculousempyema.methods:theantituberculoustherpycombinedwiththerigidmedicalthoracoscopywasadoptedintwenty－sixcasesofpatientswithtuberculousempyematoclearthepleuraladhesions,takeoffthefibrinfilm,takeoutthetheresidualpus,andeliminatethecavitiesfullofpusandrehabilitatethelung.results:bythetherapy,thecilinicalsymptomswererelieved.thecavitieswereeliminatedorlessened.thepulmonaryfunctionwasimproved.noseverecomplicationsoccurred.themethodwereobviouslyeffectiveineighteencases,andeffectiveineightcases.conclusion:theapplicationofmedicalthoracoscopyhasmildinjury,fewcomplicationsandlowcostinthetreatmentoftuberculousempyema,whichissafe,effective,economicalandmildininjury.

keywords:medicalthoracoscopy;tuberculosis;empyema

近年来随着肺结核病人患病率与发病率的增高，结核性脓胸患者也有增多的趋势。如在急性期采取及时、合理的综合治疗，病情可很快得到控制，预后好，反之则可能形成慢性结核性脓胸，必要时需行外科手术治疗，给病人带来极大的创伤并加重经济负担。因此，早期采取积极有效的综合治疗，对病人至关重要。2007年1月至2007年12月，我们利用内科胸腔镜辅助结核性脓胸26例，收到了良好的效果，现汇报如下。

1资料与方法

1.1病例选择标准①按《结核病》结核性脓胸的诊断标准［1］确诊的结核性脓胸者；②病程小于6周；③胸腔b超示有大量纤维形成、网络分隔，但未形成实变者。排出病例标准：①病程大于2月，b超提示胸膜已经广泛肥厚及实变者；②合并支气管胸膜瘘者；③有严重的心肺疾病者；④胸廓明显塌陷者。

1.2一般资料2007年7月至2007年12月曾在我院住院治疗、符合标准的结核性脓胸患者26例，男16例，女10例。年龄19～75岁（平均40.8岁）。病程＜1个月18例（69.2%）；1～2个月8例（30.8%）。主要症状：不规则发热26例（100%）；胸闷24例（92.3%）；胸痛8例（30.8%）；咳嗽18例（69.2%）。左侧15例（57.7%）；右侧9例（34.6%）；双侧2例（7.7%）。合并肺结核19例（73.1%）。胸液浓缩检查结核菌阳性9例（34.6%）。胸液ldh＞1000u/l18例（69.2%）。ada＞100u/l12例（46.2%）。所有患者入院后行血常规、心电图、凝血机制、肝肾功能、肺功能、胸腔b超、胸部x线或ct、心功能、血气分析等检查。感染指标检查乙肝、三大抗体。

1.3治疗方法所有患者常规给予hrze抗结核、保肝及对症支持治疗，并进行内科胸腔镜辅助治疗，行胸腔插管闭式引流、5％碳酸氢钠、甲硝唑、胸腔冲洗、异烟肼、丁胺卡那霉素胸腔注入。

1.3.1内科胸腔镜治疗方法［2］①器械：德国r.wolf硬质电视胸腔镜及配件。②术前准备：术前禁食4～6h，禁饮2h。安定5～10mg、鲁米那0.1术前30分肌注。③超声定位及人工气胸：胸腔镜操作的前提条件是有足够的胸腔空间,至少6～10cm。若b超检查显示空间少于6～10cm，需行人工气胸，经胸腔闭式引流管注入过滤空气400～600ml，并行胸透检查，明确胸腔内气体量，选择切口部位，确保胸腔镜手术安全空间。④术时行心电、血压和血氧饱和度监测。⑤）确定切口定位：患者通常取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,尤以6～7肋间最常用。但脓腔包裹者应根据胸腔b超及胸部x线选择合适部位。⑥局部麻醉：用2％利多卡因10～20ml+肾上腺素0.5mg沿肋间逐层麻醉至胸膜。⑦进镜：沿肋间行约9mm切口，分离皮下组织至壁层胸膜后置入胸腔穿刺套管（trocar）。经trocar插入胸腔镜，依次观察胸腔、壁层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。⑧清理胸膜腔：直视下用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织，疏通、消除所有包裹腔，负压吸出残留积液，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜附着物若不能完全剥离，予以多点钳取，减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张。用温生理盐水冲洗胸膜腔。⑨术毕，根据情况自切口处放入胸腔闭式引流管至胸腔恰当位置，缝合切口、固定引流管。或直接缝合切口，保留原来胸腔引流管，接负压吸引器，手控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体。⑩术后:行x线检查了解胸腔情况。

1.3.2术后观察术后观察临床症状改善情况及皮下气肿、胸腔内气体、脓腔情况。定期行胸腔b超或胸片检查，根据胸情，用生理盐水或5%碳酸氢钠、甲硝唑冲洗胸膜腔，每日12次，直至冲洗液清亮为止，抽尽冲洗液后，注入异烟肼、丁胺卡纳霉素等。

1.4疗效判定标准显效：胸片或ｂ超检查示脓腔基本消失，冲洗液中无脓液。有效：胸片或ｂ超检查示脓腔缩小2/3以上，冲洗液中无脓液。无效：脓腔基本无变化，冲洗液中有脓液［3］。

1.5统计学分析采用t检验处理数据。

2.1经过胸腔镜清理脓腔后，体温在3天内下降正常22例（84.6％），5天内全部正常。经过治疗，2月时行胸腔b超及胸片检查评估，显效１8例，有效8例，总有效率100％。

2.2并发症术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧饱和度均无明显异常。一过性胸闷3例（11.5%）；一过性心动过速2例（7.6%）；轻、中度胸痛13例（50％），持续1～2天；无胸膜反应、复张性肺水肿、皮下气肿、感染、出血等并发症发生。

2.3肺功能变化治疗前、后肺功能比较见表1。结核性脓胸患者肺功能下降主要以限制性通气障碍为主，经治疗，肺功能明显改善。表1治疗前后肺功能变化注：vc：肺活量，fvc：用力肺活量，pred%：预计百分比。

3.1理论基础结核性脓胸多由邻近胸膜腔内结核空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致；部分经血循环感染胸膜腔，或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔；结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿感染所致［4］。治疗结核性脓胸的目的之一是为了消失脓腔,促进肺的复张。早期结核性脓胸,可通过胸腔穿刺抽脓、胸腔闭式引流、胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物等措施治疗，消灭脓腔。但由于结核性脓胸起病后7～10d,胸膜中成纤维细胞生长纤维素沉积，胸膜广泛增厚、纤维化、粘连，胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其他细菌尤其是厌氧菌的感染。在4～6周时可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板［5］。全身运用抗结核药物及抗生素难以在脓腔内达到有效浓度,因此传统的内科治疗方法效果不理想，往往需要外科胸腔镜手术vats或及外科开胸手术行胸膜剥脱、脓腔清理或胸廓改型手术。

我们在常规抗结核等内科综合治疗的基础上，采用内科胸腔镜术辅助治疗，直视下松解、清除粘连带，清除积液、坏死组织，并胸膜剥脱，消除包裹腔，促使肺复张。结果显示显效１8例，有效8例，总有效率100％。治疗前后肺功能检查比较有统计学意义（p＜0.001）。