人民网―警惕合并肿瘤的结核性脓胸

　　病例一：刘某，男，62岁，40年前患左侧结核性胸膜炎，经不正规抗痨治疗后，病情好转，再无明显不适，未经常复查。近两月来胸痛、咳嗽、咯痰，发烧一周。胸片和CT扫描发现原患侧胸膜明显肥厚、钙化，其肺侧出现一软组织块，与脓胸壁互相连续移行，突向肺内，密度均匀，边缘光滑。多家医院诊断慢性结核性脓胸复发，予以抗痨治疗，后因疗效不明显而手术，病理诊断：恶性胸膜间皮瘤。其时已全身转移。　　病例二：李某，女，65岁，50年前患左侧结核性胸膜炎，抗痨后“治愈”，患侧胸廓塌陷，无其他症状，甚少体检复查。七月前发烧多日不退。胸片和CT扫描同样显示胸膜肥厚、钙化，其下后方出现一软组织肿块，与脓胸壁互相连续移行，中心密度低，该处钙化线影移位，散开，吸收，中断。按慢性结核性脓胸复发予以抗痨，病情一度好转，但不稳定，二月后CT复查，所见变化不大，五月后再度发烧，CT检查发现原肿块增大，再次多家医院会诊，仍诊断结核，也有的认为结核合并肿瘤可能极大，建议手术。病理诊断：恶性淋巴瘤。　　上面两则病例是笔者在临床上见到的，他们都看过很多医生，其中不乏专业技术很强的专家，但为什么仍然没能早期诊断呢？经过查找，笔者发现，国内关于“慢性结核性脓胸合并恶性肿瘤”的情况鲜有报道，因此又继续查找阅读国外的相关资料，感觉颇有收获。后决定翻译出来，借《健康报》刊出，抛砖引玉，与广大同行共勉，希望引起我们应有的重视和警惕。　　文献记载，急性结核性胸膜炎经正规彻底的抗痨后多能吸收治愈，尤其施行强化治疗以来，疗效更好。但有些病人特别是早年抗痨治疗不规范不彻底，或结核菌产生耐药性者，多能发展成慢性结核性脓胸，患侧胸膜明显肥厚，粘连，以至钙化，脓胸腔中仍可有稠厚的脓汁和暂无活力的结核菌，病人一般无症状或症状轻微。多在患结核性脓胸20～50年后，随着年龄增大，机体免疫力下降，脓胸便可再燃或合并恶性肿瘤，此时可出现胸肩痛、咳嗽、咯血、胸壁肿痛、发烧等。刘、李二人的情况正是如此。　　然而，我们对慢性结核性脓胸合并恶性肿瘤的认识远不如对肺结核合并肺癌那样熟悉。头脑里缺乏足够的警惕，甚至一些专业医生也常把这种情况误诊为单纯的结核，长期进行抗痨治疗，直至痰检、活检、手术甚至尸检时才真相大白。刘、李二人分别接受抗痨治疗2个月和7个月。这不能不说是一种悲哀和遗憾。　　多种恶性肿瘤都可能是慢性结核性脓胸的晚期合并症，其中恶性淋巴瘤最常见，其次为血管肉瘤、鳞癌、恶性间皮瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。它的发生原因还没确定，但有几种说法认为慢性炎症是最重要的因素。慢性刺激使脓胸壁内的胆固醇变成强烈的致癌物质，这与慢性骨髓炎并发皮肤窦道和瘘管癌的情况颇为相似。动物实验证明，钙盐的慢性刺激可以诱发间皮瘤。恶性淋巴瘤与自身免疫机制有关，如同干燥综合征，类风湿性关节炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并淋巴癌一样。　　慢性结核性脓胸合并恶性肿瘤多见于男性，临床表现无特异性。在临床上一旦发现早期的结核病患者，近期出现胸、肩疼，呼吸困难，咳嗽、咯血，胸壁肿痛以及发烧时，一定要想到“老病可能出了新问题”，而不要总是简单的考虑是结核复发。首先应让患者做影像学检查，包括胸片、CT、MRI等，以争取早期诊断，早期治疗。　　胸片是患者的初筛检查，对于今后的治疗很关键，合并恶性肿瘤的结核性脓胸患者的胸片通常会有以下特殊表现。患侧胸腔密度增高，尽管结核性脓胸本身也会出现密度增高，但合并肿瘤时，由于肿瘤组织的叠加，密度会更高。膨出软组织块，当肿瘤向胸壁发展时，在胸片上可以看到膨出的肿瘤影。胸壁脂肪界面不清，单纯的结核性脓胸不会影响到胸腔外的影像学表现，而合并肿瘤后，由于肿瘤的浸润，胸壁脂肪的界面会变得模糊不清。肋骨破坏或膨大，结核偶尔也会引起骨膜增生，但合并肿瘤后，肋骨的膨大会更加明显，文献上说甚至可呈纺锤形。胸膜钙化影移位、中断，与患者以往的胸片对比，由于肿瘤的挤压、吸收，新钙化影会出现移位、中断，这对于最终的诊断很有意义。脓胸腔内出现液平面，慢性结核性脓胸患者胸片重新出现液平面，通常提示合并了急性感染、坏死等，当然也应考虑到恶性肿瘤的可能。　　CT扫描能更清晰地显示上述改变，尤其能清楚显示肿块与脓胸壁互相连续移行，钙化线影移位、散开、吸收、中断。这些表现具有决定性诊断意义。MRI优于CT，可借助肿瘤与脓胸腔的信号强度不同（在T－2加权相上更明显），脓胸壁边缘呈低信号，将两者区分开来。肿瘤在T－1加权相上呈中等信号，T－2加权相呈高信号，有助于肿瘤与脓胸合并急性感染、胸壁穿孔性脓胸的鉴别，镓闪烁扫描肿瘤呈中－高度集聚，但特异性差。最后确诊仍需痰检、活检乃至手术。　　有人根据影像所见，将合并的恶性肿瘤分为四型：Ⅰ型为胸壁侧发展型，肿瘤向胸壁发展型，与胸壁穿孔性脓胸相似；Ⅱ型为肺侧发展型，向肺内发展；Ⅲ型为腔内型，发生在脓胸腔内；Ⅳ型为特殊型，沿脓胸腔内壁生长，呈马赛克样改变。Ⅰ和Ⅲ型多能手术切除，预后较好，五年生存率达80％以上，Ⅱ型发现时多已较大，较难切除，即使切除也易死亡或复发、转移。适合手术者应尽快切除肿瘤，辅以放化疗。　　太原铁路中心医院影像科主任医师张庆普来源：健康报