老年人结节病

　　（一）发病原因

　　结节病的发现已有100余年但其病因至今未明可能的病因包括感染化学因子药物变态反应免疫及遗传等因素目前多数研究集中于探讨感染性病因有的学者认为结节病的病因是多因素的本病是在多种因素相互作用下引起的免疫反应由此导致疾病的发生与发展也有学者认为结节病具有其特定的致病因子入侵途径极大可能是由呼吸道进入体内其依据之一是胸内结节病在临床上最为多见近年来国外文献屡有本病的发生与社会因素和环境因素有关的报道例如有报道本病在护土中及居住在医院附近的人群中发病人数较多提示本病有某种特定的致病因子本病也可通过心脏移植手术及骨髓移植而致病此外尚有实验动物被传播得病的报道提示本病的病因可能与感染有关但到目前为止尚不能证实本病能在人群中相互传染的可能

　　（二）发病机制

　　结节病病因至今未明可能为一种与持续感染因素环境因素免疫因素相关联的自身免疫性病症由于结节病与结核病的病理非常相似近年来国外学者采用聚合酶链反应（PCR）检测结节病标本中的分枝杆菌DNA使用的两种PCR方法分别为：特异性复合物IS986/IS6100检测结核分枝杆菌DNA和以分枝杆菌groEL基因保守序列检测结核分枝杆菌以外的分枝杆菌DNA结果相当一部分标本中可测出这两种细菌的DNA提示该种微生物可能是结节病的病原体但是这方面的工作尚需进一步的验证对某些结节病病例也进行了基因研究往往趋于多基因表达某些研究说明HLA-B8与本病的自然缓解和节结性红斑有关

　　结节病肉芽肿的形成：抗原刺激活化T淋巴细胞导致TH1细胞因子产生如IFN-γ和IL-2单核细胞趋化因子（MCF）和单核细胞移行因子（MIF）巨噬细胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化产生IL-12INF-αIL-6及引起其他细胞活化增殖及聚集的细胞因子加之在其他的效应细胞如成纤维细胞等作用下局部形成肉芽肿炎症部位CD4T淋巴细胞活化增多而周围血液中T淋巴细胞数反而下降活动期患者支气管肺泡灌洗液（BALF）中CD4T淋巴细胞也明显增多而CD8T细胞低于正常CIM/CD8比值明显增高

　　显微镜下结节病病变的特点为非干酪性肉芽肿形成肉芽肿由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成上皮样细胞相互融合形成朗格汉多核细胞淋巴细胞多在结节周边浸润肉芽肿趋于在血管支气管特别是淋巴管周围分布在上皮样细胞胞质内可见到含有钙和铁的舒曼体（Schaumann’sbodies）超微结构可见炎症部位肺泡基底膜受损Ⅰ型上皮细胞断裂肉芽肿可溶解愈合也可融合成大结节大部分肺内肉芽肿位于肺间质内可导致弥漫性肺间质损害晚期可形成肺间质纤维化结节病可累及支气管黏膜造成黏膜的肿胀管腔狭窄结节病肉芽肿病理改变没有特异性在结核病麻风病Crohn病原发性胆汁性肝硬化真菌感染铍中毒等也可见到特别是结核病因在我国发病率高更需注意鉴别结节病除肉芽肿病变外也可有灶性坏死但结核病肉芽肿病变在组织内多分布不均匀大小不等且有干酪性坏死抗酸染色可找到抗酸杆菌

　　由于病变侵犯器官不同结节病表现各异90%以上的结节病累及肺和胸腔内淋巴结约2/3以上患者可无临床症状甚至个别已有双侧肺门淋巴结肿间质浸润者也无症状出现肺内结节病多缓慢起病开始为胸闷气短活动后气短加重可有咳嗽大多为干咳其他常见全身症状为疲乏无力食欲不振关节疼痛低热等晚期患者由于肉芽肿纤维囊性变或支气管扩张可反复发生肺部感染而咳痰咯血20%结节病患者可累及眼和皮肤眼部病变包括虹膜睫状体炎葡萄膜炎结合膜炎和角膜结膜炎等皮肤以结节性红斑最为常见慢性患者则以斑丘疹皮下结节皮损为多少数结节病可急性起病表现为发热下肢皮肤结节性红斑等严重者有多发性关节炎称为Lofgren综合征此综合征在欧洲高加索更为常见预后较好结节病常累及肝约占50%但很少为单一脏器受损故诊断不致很困难神经系统受累心肌结节病发生均<5%但后者由于可引起心律失常传导阻滞和充血性心力衰竭成为青年结节病死亡的重要原因结节病患者由于组织内肉芽肿炎症巨噬细胞和上皮细胞分泌促使维生素D转换为活化125-（OH）2维生素D增多增加小肠钙吸收同时也使血清甲状旁腺激素减少致发生高钙血症与高尿钙症高尿钙症发生比高钙血症为多肾结石是肾结节病最常见的表现据统计我国结节病发生高钙血症高尿钙症的比例较低

　　确诊应依据临床表现及活体组织病理学检查证实有非干酪性上皮样细胞肉芽肿形成①通过纤支镜获取支气管黏膜活检标本具有一定的阳性率;经支气管肺活检（TBLB）也有较高的阳性率②肿大的浅表淋巴结活检也可确诊若无浅表淋巴结肿大可作前斜角肌淋巴结活检③Kveim皮肤试验对诊断有较大意义但由于不易获得合适的抗原（脾或淋巴结组织）加之皮肤试验需等待4～6周后再取该处皮肤的结节做活检费时较长故近年很少应用

　　1.活动期患者周围血淋巴细胞计数可下降

　　2.血清球蛋白和特异性免疫球蛋白可增高

　　3.有的患者可发生高尿钙高钙血症

　　4.活动期结节病患者血清血管紧张素Ⅰ转换酶（SACE）大多增高病情缓解时可逐渐下降恢复正常复发时又可再度升高但SACE在其他肉芽肿性疾病也可增高为非特异性诊断指标

　　5.结节病患者BALF淋巴细胞增多且CD4/CD8比值增高这些改变对诊断结节病及病情活动性的判定具有重要价值

　　6.67Ga扫描是反映结节病活动较敏感的指标结节病活动期肺泡炎阶段67Ga摄取量明显增多但在其他肉芽肿病肺炎患者也可升高因为检查费用昂贵特异性差现在很少应用

　　1.胸部X线结节病按胸片所见分为3期Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大Ⅱa期：双肺门淋巴结肿大伴肺部浸润Ⅱb期：肺间质浸润肺门淋巴结无肿大Ⅲ期：肺纤维化有散在成簇的纤维囊性改变CT和HRCT能较准确估计结节病的类型程度和淋巴结的大小HRCT对于肺部病变的敏感性更高（图12）

　　2.肺功能检查早期肺功能可正常以后可发生弥散功能障碍通气功能障碍;至肺纤维化时因肺容量进一步减少.则可出现限制性通气功能障碍当有严重弥散功能障碍通气功能障碍时可发生低氧血症

　　结节病应和淋巴瘤肺癌支气管淋巴结结核以及肺真菌病作鉴别

　　常见并发症肺部反复感染晚期并发支气管扩张咯血肺纤维化呼吸衰竭眼部病变如：虹膜睫状体炎葡萄膜炎心脏受累心律失常心力衰竭结节性关节炎等

　　结节病大都预后良好因此应争取早期治疗预防并发症

　　（一）治疗