近日门诊碰到一患者，对于诊断有些困惑，拿来讨论，请大家发表高见。
患者.女性45岁，护士，十年前始无诱因出现双下肢伸面红色结节，高出皮肤，质稍硬，压之疼痛，伴有全身乏力，关节肿痛不明显，并有低热T37.5℃左右，无咳嗽、盗汗，予青霉素+地塞米松等应用好转。其后每年发作，近一月来下肢再次出现结节，伴低热，乏力，无明显消瘦。查血、尿常规正常，ESR100mm/h，RF正常范围，CRP46.8mg/L，IFANA、ENA、IFds-DNA均阴性，血TB-Ab（+），PPD（+++），病毒
肝炎标致物全部阴性；全胸片、腹部B超未见异常（无肿大淋巴结）；应用青霉素无效，对NSAIDs有效。病程中无口眼干燥，无腮腺肿大，无口腔溃疡。
体检：神清，精神可，面无红斑，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常。腹软无压痛，未及包块，肝脾肋下未及。双下肢伸面散在红色结节，部分色素沉着，有压痛；关节无异常。
初步印象TB不能排除，即请感染科会诊，一副主任医师考虑TB可能性小，理由：1.检查未见明确结核灶；2.病史长却没有慢性结核体征；3.TB-Ab及PPD阳性仅说明既往TB感染可能（属IgG而不是IgM）；对NSAIDs及激素有效。
个人感觉：1.TB？2.肿瘤？（但病史长且无明显恶液质）3.CTD？
目前患者服用尼美舒利，效果良好。
请教：该患者诊断是什么？下一步如何检查和治疗？结节性红斑可能性大。理由：
1.检查未见明确结核灶；2.病史长却没有慢性结核体征；3.TB-Ab及PPD阳性仅说明既往TB感染可能（属IgG而不是IgM）；4.对NSAIDs及激素有效。5.无咳嗽、盗汗，予青霉素+地塞米松等应用好转，其后每年发作。
治疗：
1.NSAID及糖皮质激素（0.5mg/kg.d），待症状消失后，继续服用2周至1月
2.H1受体阻滞剂及复方芦丁
3.青霉素治疗，经常复发可每3周120万单位长效青霉素一次肌注关于目前的四种诊断：
1、TB。提到的理由不太同意。理由：1.检查未见明确结核灶；2.病史长却没有慢性结核体征；3.TB-Ab及PPD阳性仅说明既往TB感染可能（属IgG而不是IgM）；对NSAIDs及激素有效。结核本身很隐匿，没有发现病灶不能作为排除的理由；什么是慢性结核体征？低热、乏力是不是？结核本身是一个慢性病程，不容易控制，但是激素有效的例子也并不少见，而NSAIDs本身也可以对症发挥疗效。
我认为可以排除结核的原因在于红斑的部位。结核引起的红斑一般是在小腿屈侧的，胫前少见。关于“伸面”的概念，应该是指伸侧吧？
2、肿瘤。不知道最初考虑是什么？怀疑肿瘤转移引起的
皮下结节吗？如果是，我倒是建议排除。“病史长且无明显恶液质”是一方面，另一方面是红斑不是出现了短期内生长迅速的情况。
3、CTD。范围有点大，没有其他系统表现的话，是不是要考虑一下Whitfield硬结红斑？
4、结节性红斑。我认为还是要积极寻找病因，找到可以解释结节红斑的原因。单纯的结节红斑诊断需要病理支持，而且至少应该明确是感染还是血管炎引起吧？谢谢以上发言！
该患者我是无法排除隐性TB的可能，所以心存疑虑，激素没有上。结节红斑出现在伸侧（即伸面），结核引起的红斑（硬红斑？多见于屈侧）没有注意到，查了几本书，也没有结果，向葱花斑竹请教！
肿瘤只是感觉需要排除的，没有依据。
结节性红斑可以继发也可以原发，病因很多，基本病理改变为血管炎。对于“Whitfield硬结红斑”检索了一下文献（PubMed），仅三篇文献，两篇有摘要（无法看到全文），好像原来称之为“erythemainduratum”早期认为TB引起，后来考虑为结节性血管炎（nodularvasculitis），所以只要排除继发因素还应该归于血管炎。（不知对否？）
由于暂时不能排除继发因素，所以说CTD可能存在。o?1、有个问题？PPD是1：2000还是1：10000？如是1：10000+++，则有意义，结合血TB-Ab（+），则可考虑结核感染。
2、该患者可能为结核免疫反应敏感人群，结节性红斑继发最常见感染是结核。机理同楼主与yuncheng1973所述。
3、这种结节性红斑治疗只需对症，效果不佳可加用中、小剂量强的松短期治疗。
4、反复发作患者，伴多次PPD（1：10000）强阳性者，则应抗结核治疗，但这种抗痨与标准联合治疗不同，可只单用雷米封治疗半年。
5、患者多种自身抗体均阴性，常见CTD引起可能性较小，但注意随访白塞病。
6、如无原发病，病理提示结节性红斑，则直接诊断结节性红斑，这是皮肤科常用的诊断。>回fjrhb兄：
PPD试验在结防所做，我们医院不做，具体方法，我专门电话请教结防所的医生，具体方法：1ml含有50IU，给检验者皮下注射0.1ml，72小时后观察结果，如果换算比值，小弟不知，很抱歉！
感谢葱花斑竹！
那篇关于皮肤
结核病的文章看了，感觉不太符合，待患者复诊时进一步详细检查。
暂且诊断：结节性红斑。
补充一下：目前治疗：尼美舒利0.1Bid；NTX7.5mg/周；帕夫林0.6Tid不知什么病，但我觉的应开始治疗，依据ESR、CRP指标明显增高，低热、NASID有效，可予激素及免疫抑制剂。考虑结节性红斑。分2型：
急性单纯型多见于青少年，病程有自限性，一般为2―3周，偶见复发。有前驱症状，出现鲜红色结节，稍高出皮面，光滑发亮．中等硬度，散在分布，有成簇倾向。不融合，有明显疼痛及压痛。好发在小腿伸侧，遗留暂时性色素沉着。
慢性复发型中青年多见，常复发。结节泛发，位于臂、腿伸面、面部或躯干等处，常有伴发疾病。
鉴别诊断：
1、Bazin硬红班：为血源型皮肤结核的一种．通常起病缓慢，结节主要发生在小腿下部屈面，一般为3―5个，多达10余个，呈暗红色，樱桃至核桃大小，可溃破形成溃疡，易复发。
2、白塞病的结节性红斑。
3、结节性多动脉炎皮肤型。本病应该考虑为结节性红斑。
结节性红斑是一种急性炎症性疾病，常侵犯双下肢膝以下小腿内侧，也可侵及小腿外侧、膝以上大腿、甚至侵及上肢，头面部少见。表现为肢体双侧对称性或鲜红色、或暗红色、或紫红色结节性损害，压痛明显，一般不痒。是由某种原因所致的真皮深层或皮下组织的局限性血管炎。该病可以是一种单独的疾病，也可以是某些全身性疾病的一种皮肤表现。其病因尚不明了，可能是由于多种因素激发机体自身免疫系统而发生的一种皮肤免疫反应；某些细菌如链球菌和结核杆菌等也可能导致该病发生。该病多与感染、药物、全身性或内脏性疾病等有关，但仍有大约50%左右的患者无明显原因。最值得重视的原因有两方面：即感染和自身免疫反应。链球菌感染是本病最常见的病因之一。，该病也可能是由真菌或结核菌感染所致。自身免疫性全身性疾病如系统性红斑狼疮、白塞氏（Behcet）病、溃疡性结肠炎、白血病及其他恶性肿瘤等，也可伴发结节性红斑样病变。
治疗原则：一、查清病因，对因治疗，有的放失。
二、急性发作期应尽量卧床休息，抬高患肢或尽量减少活动，避免较剧烈的运动。
三、药物治疗
（一）如系感染所致者，可选用抗生素；如系结核菌引起者，可行抗结核治疗。
（二）皮质类固醇激素：如系自身免疫反应性疾病，可慎重选用。
（三）非甾体抗炎药注意结核性风湿热.从病史上看目前诊断考虑结节性红斑可能性最大，可加用雷公藤多甙20mg3/日，待血沉降下来逐渐减药。从病史上看目前诊断考虑结节性红斑可能性最大，可加用雷公藤多甙20mg3/日，待血沉降下来逐渐减药。这个病人更应高度怀疑结核，理由有二。一是TB-Ab（+），PPD（+++）；二是有相当一部分结节性红斑是结核的表现。
即便这个病人不是结核，目前也有用异烟肼的指征。这一指征就是PPD（+++）。PPD阳性并不表明患者有保护性，仅表明患者感染过结核或接种过卡介苗。相反的是，在强阳性者中，有１０％有活动性结核或以后发生结核，而医护人员容易接触到传染源，属其中的高危人群。而使用异烟肼，可以使得这１０％中一半以上的人避免患结核。这儿有个资料比较有用（附件）。
在这个病人，用异烟肼既可以治疗她的结节性红斑，有可以针对她强阳性的PPD，一箭双雕。如果红斑不是结核的事儿，对她可能会发生的结核有预防作用，一箭单雕也值得。因为结核是强调预防用药的。
TBElimination.pdf（164.38k）感谢各位战友及verygood斑竹的指导，准备试用异烟肼。有关情况以后及时向大家汇报。关于此病人，我想谈谈作PPD试验的体会。
我们风湿科和呼吸科在一起，经常请呼吸科的医生作PPD试验。应该讲，他们作PPD试验是很有经验的。他们对PPD试验很迷信，我也一样。直到有一天我彻底失望了。那天，在给一个病人做完PPD试验后，6个实习同学外加一名我科的医生，心血来潮要求给自己也作PPD试验，居然有三个人为＋＋＋（有硬结），我科的那位医生也是＋＋＋。弄得大家紧张兮兮的。做了一大堆检查，什么也没发现。后来我们观察了一下，结节性红斑，强直性脊柱炎，白塞病，
反应性关节炎，
银屑病有很多病人为＋＋＋。最后，我就对PPD试验不以为然了，但不过对有PPD试验中有水疱的病人还是要考虑结核菌感染。
再回来谈谈这个病人，有十年的病史，即使有结核病灶也该表现出来了。每年发作一次（应该有季节性，请楼主细查），也不符合结核病的特点（这点倒符合结节性红斑的特点）。另外皮肤无破溃，也不符合结核菌感染。因此此例病人不是结核病导致的变态反应。
同意verygood的观点，应该去找病因。包括口腔，咽喉，耳鼻，泌尿细菌检查。此外，有些病毒也会导致结节性红斑，如EB,CMV也应该检查。
最后，别忘了皮肤结节活检，这才是最关键的。活检组织别忘了作抗酸染色和免疫组化染色。谢谢leped战友！
该患者病程长，且有季节性，我们传染科的意见也不支持TB诊断。
目前尚为发现明确的感染；很想做活检，但有关领导还没有同意开展，很遗憾！
继续拟结节性红斑治疗。我遇见过这样的病人，有季节性，但抗结核治疗患者好转了，4型变态反应的表现很多样，可能和季节、基因、环境相关！皮肤结节活检：1、常规染色。
2、免疫荧光病理。
3、抗酸染色
4、免疫组化染色
最后的结果也要结合临床。皮肤结节活检：1、常规染色。
2、免疫荧光病理。
3、抗酸染色
4、免疫组化染色
最后的结果也要结合临床。以上分析了很多，也很全面，我想提醒不要轻易排除结核，否则会吃大亏的，我有前车之鉴。硬红斑（BAZIN）和结节红斑是两种皮肤损害,长的部位不一样,另外病理也不一样.结节红斑与结核关系并不完全对应,但对于PPD强阳性的,我们主张试验性抗痨三个月（三联）,无效改激素,雷公藤,秋水仙碱,碘化钾等.
而硬红斑就是抗痨为主.蓝天浮云正确。谢谢病史补充：
该患者目前无明显不适，无新的结节出现，无发热。10日后复查相关指标。
目前治疗：尼美舒利0.1qd，MTX10mg/W，帕夫林0.6tid。皮肤结节活检：1、常规染色。2、免疫荧光病理。3、抗酸染色4、免疫组化染色。以明确诊断。
治疗上如活检为皮肤结核，则抗痨治疗。如为结节性血管炎，则给予NSAIDs，潘生丁（扩血管，活血化瘀），碘化钾。必要时考虑使用激素治疗。这里我要特别提到碘化钾溶液，我院在治疗结节性血管炎时，其疗效极佳。碘化钾溶液治疗结节性血管炎?没听说过。可否有更加详细的资料介绍以下，谢谢。我在门诊也遇到一例
但主诉是反复皮下结节30余年。发作时皮肤无异常，于四肢肘膝关节以下至手足心都有发生，也可波及双侧大腿，但伸侧比屈侧多，躯干及面部没有过，部位与关节无相关性。每次均为多处同时出现单个的皮下硬结，压痛阳性，无发热、关节疼痛等伴随症状，静脉用地米后可消失；不用药也可消退，但会于他处出现新的硬结。曾被当作结节红斑治疗多次。
我的疑问是：1、这是结节红斑吗？根本没有皮肤的表现。纯皮下的
2、经常用激素，PPD很可能是阴性，怎么办呢？上一篇:【下载】北医2003年生理学全套PPt课件下一篇:Re:【求助】HCV荧光定量您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・Re:外科营养幻灯・BioconductorRMA求助・Re:【讨论】如何构建一个临床药师专用通道?・Re:山东的ggmm聚过来！！（不来要后悔得）・Re:非发酵菌的鉴定・【公告】CA、Beilstein检索互助区（规则变更，请注意！首贴进入！）・【有奖抓图】水生版庆祝10000贴有奖抓图活动・Re:【公告】外语沙龙欢迎您的到来！・【medical-news】美国各州中风发病率明显不同・
