特发性无菌性结节性脂膜炎

特发性无菌性结节性脂膜炎（以下简称脂膜炎）是犬常见的免疫介导性皮肤炎症。脂膜炎是指多种病因引起的皮下脂肪发炎和坏死，引发嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润脂肪组织。造成的症状主要是躯干皮肤的溃疡和瘘管，但经常会因渗出物的干燥而形成结痂（如图1）。瘘管的定义是：组织之间的损伤性通道。在此病中，瘘管贯穿于皮下、真皮和表皮这三种不同的组织之间。

造成脂肪炎症和坏死的因素包括物理性损伤（如：外伤和异物），营养性疾病（如猫的维生素E缺乏），胰腺疾病（如：胰腺炎或胰腺癌）和免疫介导性原因。比较常见的是异物原因，例如皮下注射药液和疫苗（尤其是狂犬疫苗）；由于毛囊破损，将致使毛囊内的角质素、毛发碎片和坏死细胞释放到皮下脂肪组织引起病变，虽然严格说角质素和毛干等不应该称为异物，但其引起的炎性过程是一样的，所以也应视其为内源性异物。但异物性的损伤通常只限于局部病灶。

严格意义的特发性无菌性结节性脂膜炎原因不明，病灶为散在多处的皮下硬结。

图1：掀起结痂的瘘管。

图2：平平的一处瘘管。伤口始终存在血性渗出物。

1.病例介绍：

a）平平：西施，6岁，绝育母犬。突发躯干多处结痂和结痂下渗出。使用Panolog软膏历经数周，症状时好时坏，此起彼伏（图2）。

b）白色博美，5岁，公犬。狂犬疫苗注射后，发现注射部位持续渗出液体，治疗无效后手术切除患病部位，但是随后扩展至整个躯干皮下结节，剃毛后可见躯干起伏不平，并伴有瘘管（图3）。

图3：躯干的多个结节联合，并伴有瘘管

c）马尔济斯，公犬，3岁。躯干、眼周和下巴均出现肿块，躯干处伴有瘘管和渗出（图4），眼和唇部为红色肿块（图5，6），无皮肤渗出。

图4：马尔济斯的躯干瘘管

图5：眼周红肿

图6：下巴红肿

2.鉴别诊断：上面3个病例都可触及到坚硬或有波动感的皮下肿块，或皮肤增厚，成熟后多数出现伴有渗出液的瘘管或溃疡，渗出液有的呈现血性，有的为浅黄色透明液体。未被触及的瘘管或溃疡表面大多为渗出液干燥后形成的结痂。临床需要鉴别诊断的涉及真皮和皮下结构的结节性疾病包括：深度细菌性毛囊炎和疖病，真菌性肉芽肿，分支杆菌感染，异物刺激（例如缝线）和肿瘤。

3.实验室检查

a）细胞学检查：

i.将载玻片直接沾取分泌物，或棉签探入瘘管再滚动涂抹于载玻片。如果渗出液含有较多脂肪成份，在载玻片风干中表现为始终不会干燥。

ii.染色后的载玻片会呈现各种炎性细胞。主要为嗜中性粒细胞、巨噬细胞、多核巨细胞（图8）、淋巴细胞和反应性纺锤形细胞，其中还会掺杂脂肪细胞和脂肪滴。脂肪滴只有通过苏丹红染色才能显影，瑞氏-姬姆萨染色只会使脂肪滴显影为空泡（图9）。任何被称为化脓性肉芽肿性的病变均应是大约85%的退变的嗜中性粒细胞和15%的巨噬细胞。而脂膜炎的细胞学检查一般表现为上述变化。退变的嗜中性粒细胞出现代表化脓性变化，而巨噬细胞出现则对应肉芽肿。对于脂膜炎，在整张片子中不应见到任何微生物，活跃的巨噬细胞会因吞噬大量脂肪滴而呈现为泡沫状巨噬细胞（图10）。

b）活组织检查

i.采样严禁使用活组织打孔器，因为转动会使真皮和皮下脂肪分离，从而无法获得真正的病灶。如果怀疑脂膜炎应该剪切病灶，仔细地处理，勿使皮下脂肪与真皮层脱离开。最好取多处样本，要注意尽量避免取到空腔、溃疡和坏死的病灶。

ii.组织病理变化为：早期阶段脂肪层分为小叶状，随着病情发展为弥散性的。脂肪层的散在炎性细胞浸润，主要为嗜中性粒细胞和巨噬细胞，可见脂肪细胞的坏死或空壳，泡沫状巨噬细胞可能浸润其间。真皮层也会受到波及。弥散状态时会有更多的炎性细胞出现：除了嗜中性粒细胞和巨噬细胞外还会出现淋巴细胞和浆细胞。如果需要鉴别诊断感染性的脂肪炎，例如真菌和分支杆菌则需要特殊染色。

4.治疗和预后

犬无菌性结节性脂膜炎使用免疫抑制剂会有很好的效果。泼尼松：2-4mg/kg/日，一天一次；硫唑嘌呤：2.2mg/kg/日；环孢素：5-10mg/kg/日。如果将硫唑嘌呤和泼尼松一起使用，可将泼尼松剂量减半，即可提高药效，又可降低泼尼松的副作用。

通常服药2周内即可见到瘘管分泌物减少，伤口愈合。如果症状得到明显缓解，即可减少药量，减量后如有反复，需再将药量调整回上一阶段的剂量。多数特发性的脂膜炎会在数月的用药后得以完全康复。

病例3中眼周和唇周为真皮肉芽肿性病变（图5、6），虽然属于脂膜炎的并发症状，但也会随用药好转。