颌下腺移植治疗角结膜干燥症

角结膜干燥症是临床常见病，据文献报导，其发病率占人群的2.7％，我国约有三千万人患有程度不等的角结膜干燥症。对于轻症患者，人工泪液、泪道封闭等传统的治疗方法有效，但对于重症患者，尚无有效的治疗方法。90年代以来，国内外陆续有学者报告[1,2]，将自体颌下腺血管化游离移植到颞部，颌下腺导管口移植到眼穹隆部，以颌下腺分泌液代替泪液，取得良好效果。1998年以来，我们用自体血管化颌下腺移植治疗重症角结膜干燥症19例，取得了良好的效果，积累了一定的经验，现作初步小结。材料与方法一．病例选择22例患者，男性9例，女性13例，年龄介于13与62岁，中位年龄为39岁。全部患者经眼科检查确诊为重症角结膜干燥症，病因明确者11例，分别为药物过敏（10例），Steaven-Jounson综合征（1例）；病因不明确者10例。1例患者曾经行泪道封闭，2例曾行近亲结膜移植，2例患者曾行角膜移植失败。全部患者均曾采用人工泪液。患有舍格伦综合征及伴有明显口干症状者，以及施墨试验在5mm以上者排除在本研究以外。二．术前检查所有患者常规进行眼科检查，包括视力、施墨试验、泪膜破裂时间、角膜荧光染色、泪道通畅情况。口腔颌面部检查包括口腔粘膜湿润程度，口底唾液池是否存在，双侧颌下腺及腮腺导管口唾液分泌情况。所有患者常规进行99m锝涎腺功能动态显像，多个大涎腺功能严重受损者不作为手术适应证。三．手术方法手术在全麻下进行，患侧颞部行半冠状切口，切开皮肤、皮下组织，显露颞浅动静脉。常规颌下切口，切开皮肤、皮下组织，显露颌外动脉远心端及其相伴的面前静脉，并将其结扎切断。在颌下腺被膜外游离颌下腺，游离并保护面前静脉下段、颌外动脉近心端及其伴行静脉。游离与舌神经相连的颌下神经节，切断结扎。牵拉下颌舌骨肌，向上前方充分游离颌下腺导管，予以保护。颌下腺导管口插入钝头探针，离导管口3mm以外环形切开粘膜，以保留导管口周围少量正常粘膜。口底与舌腹移行处纵向切开口底粘膜，切口长约5cm，并将其与导管口周围粘膜切口相连，游离颌下腺导管，结扎切断与颌下腺导管相连的舌下腺大管，注意保护舌神经。自颌下切口牵引、拉出颌下腺导管。至此，颌下腺仅有颌外动脉近心段及面前静脉下段与机体相连。在近颌外动脉发出部切断颌外动脉近心端及其伴行静脉，完整取下颌下腺。切断颞浅动静脉，制备血管吻合口，用9-0无创伤缝线行颞浅动脉-颌外动脉（22例），及颞浅静脉-面前静脉（20例）或颌外动脉伴行静脉（2例）端端吻合。2例患者因颞浅静脉过细，在前臂切取长约10cm的头静脉，延长耳前切口与颌下切口相连，游离颈外静脉，将头静脉倒置桥接吻合于颈外静脉及颌下腺受体静脉。切开颞浅筋膜，5例切除部分颞肌，形成颞肌窝，将游离颌下腺置于窝内。眼眶外侧皮肤作10mm切口，与颞部创面之间形成皮下隧道，颌下腺导管经隧道穿出眶外侧切口。近外眦上穹隆部作一3mm粘膜切口，切除0.3×0.2mm粘膜，形成创面，经创面与眶外侧切口形成第二皮下隧道，将颌下腺导管引入上穹隆部，导管口周围粘膜与穹隆部粘膜作间断缝合，将颌下腺导管口固定于上穹隆部，导管口插入外径为0.68mm的尼龙管，深约7cm，外留导管固定于眼眶外侧皮肤。结果22例患者中，18例移植成功。2例因静脉栓塞，移植腺体血液循环障碍。2例术中发现面前静脉未能全部接受腺体静脉回流，腺体部分静脉回流分别由腺门静脉及颌外动脉伴行静脉回流，而这两条静脉管径过细，难以吻合，行面前静脉吻合后终因腺体静脉回流障碍而导致静脉栓塞，共4例腺体未能成活，于术后1周内去除移植腺体。移植成功的腺体于腺体血循建立后30分钟内都可见颌下腺导管有唾液分泌。术后一周内移植腺体分泌较多，18例腺体，施墨试验平均为25mm（15mm-35mm）。一周后逐渐进入“休眠期”，腺体分泌减少，施墨试验平均为5mm（0mm-11mm）。休眠期持续时间为2月左右，腺体分泌逐渐恢复，至3月后腺体分泌量基本稳定，施墨试验平均为17mm（8mm-35mm）。患者眼干症状消失，停用人工泪液。5例患者视力有不同程度改善。20例患者术后一周行99m锝移植腺体功能测定。2例腺体未能成活，颞部无核素摄取而表现为“冷区”，其余15例颞部有类圆形核素浓聚区，提示移植腺体成活。120分钟延迟显象，可见核素经颌下腺导管排入眼眶，并经鼻泪管排入鼻腔。术后眼科检查：15例患者角膜荧光染色，着色变浅，着色斑变少。4例患者于术后3月后出现泪溢，尤以运动及喝热水时为著。施墨试验30mm（28mm-35mm），经切除部分移植腺体（1例1次，3例2次）后“泪液”分泌量合适。1例患者术后3月仍无“泪液”分泌，患者眼干症状无改善。检查见眼眶外侧皮下颌下腺导管增粗，呈索条状，挤压移植腺体导管口未见唾液分泌，钝头探针探查导管口未能插入，99m锝显像示移植腺体所在处核素浓聚，120分钟后延迟显像，未见核素分泌影像，提示颌下腺导管口闭锁。局麻下取前臂头静脉，行导管重建，2周后施墨试验为3-4mm，眼干症状减轻。本新闻共2页,当前在第1页12mNG华夏口腔网