精索静脉转流术与腹膜后高位结扎术对精索静脉曲张的疗效比较

作者：王贵国，陈世伟，胥全宏作者单位：解放军第174医院泌尿外科，福建厦门361003

【摘要】目的评价精索静脉转流术与腹膜后高位结扎两种手术方式对治疗精索静脉曲张的疗效。方法75例病人，其中行转流术30例，行腹膜后高位结扎术45例。结果（1）30例转流术者无1例复发，45例腹膜后高位结扎术者中，4例复发，占8.9%。（2）术后精子质量均得到明显改善，但是两组间无明显差异（P＞0.05）。结论精索内静脉转流术是治疗精索静脉曲张有效的手段之一。

【关键词】精索静脉曲张；转流术；结扎术

　　TheOperationTherapyofEvaluationoftheEffectofShunttypeorLigationtypeOperationofSpermaticVein

　　WangGuiguo,ChenShiwei,XuQuanhong

　　（DepartmentofUrology,the174thHospitalofPLA,Xiamen361003,China）

　　Abstract：ObjectiveToevaluatetheeffectofshunttypeorligationtypeoperationofspermaticveinonthepatientswithvaricocele.Methods75caseswerefollowedupafter1yearofoperation,andthecasesofshunttypeoperationwere30,whilethecasesofligationtypewere45.Results（1）Noneofthe30caseswithshunttypeoperationrecurred,whileamongthe45caseswithligationtypeoperation,4casesrecurred,8.89%.（2）Thequalityofsperminallofthecaseswereamelioratedsignificantlythroughoperation,buttherewasnotsignificantdifferentbetweenthetwogroups（P＞0.05）.ConclusionTheshunttypeoperationofspermaticveinisaeffectivemethodforvaticoceletreatment.

　　Keywords：varicocele;shunt;ligation

　　精索静脉曲张是男性青壮年常见疾病，绝大多数见于18~30岁。10岁以下少年无精索静脉曲张，10岁以上青少年精索静脉曲张占9.5%~16.2%，其发病率随年龄增加。不育男性有精索静脉曲张者约为21%~42%，最高为81%。约80%~98%的精索静脉曲张发生在左侧，双侧者可高达20~58%。我院1998—2003年，采用腹膜后精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张45例，常规高位结扎并腹壁下静脉转流术治疗30例，现将结果报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料1998—2003年，我们采用腹膜后高位结扎精索静脉方法治疗Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张45例，常规高位结扎并腹壁下静脉转流术治疗30例。其中因婚后2年不育、体检发现精索静脉曲张伴精子异常者14例，随机分组，7例行腹膜后高位结扎，另7例行转流术。年龄17~36岁，平均22.5岁。婚后不育的患者，术后6个月检查精液常规。

　　1.2手术方法

　　121腹膜后高位精索静脉结扎的方法病人硬膜外麻醉，平卧，选麦氏点斜切口，长3~4cm，顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，牵开腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙，用窄“S”拉钩向内侧推开腹膜，在腹膜表面寻找、显露精索血管。解剖分离出精索静脉约1~2cm，两端双重结扎，中间切断。仔细止血后，逐层缝闭切口。术后嘱卧床3d，阴囊抬高，7~8d后拆线。

　　122常规高位结扎并腹壁下静脉转流术的方法连续硬脊膜外麻醉、仰卧位。取腹股沟部斜切口、在内环上方暴露精索，分离出精索内静脉，近心端结扎，远心端上血管夹后分离2~3根较粗大分支以备吻合时用。将精索向外下方牵开，于腹环口内侧找到腹壁下血管，并分离出腹壁下静脉，远心端结扎。用显微器械解剖剥离出被吻合的静脉，使两端张力适度，用肝素普鲁卡因混合液反复冲洗血管腔，防止粘贴，并保持其湿润，用7-0无损伤聚丙烯线两定点端对端吻合，一般缝8~12针。缝合时打结不宜过紧，以免血管壁坏死影响愈合。缝完后先放松近心端的血管夹，如有渗漏用盐水棉球轻压1～2min即可止住。血管吻合完毕后，松去血管夹，可见血管吻合后充盈饱满，血流通畅。术后常规抗感染及用低分子右旋糖酐、双嘧达莫3~7d。

　　2.1术后第7天，30例转流术者体征全部消失，无1例复发；45例腹膜后高位结扎术者中，4例症状消失不明显，占8.9%。未发现切口血肿、尿潴留等并发症。

　　2.2术后6个月随访，转流手术30例，其中7例婚后不育、精液异常的患者，精液质量明显好转5例，精子密度≥20×109/L，向前运动的精子≥50%、头部形态正常精子≥30%有4例；腹膜后高位结扎的7例婚后不育、精液异常的患者中，精液质量明显好转4例，均达到精子密度≥20×109/L，向前运动的精子≥50%、头部形态正常精子≥30%。

　　3.1转流术的指征（1）Ⅱ度以上精索静脉曲张；（2）Ⅰ度以上精索静脉曲张，精液检查异常或睾丸较小质地软；（3）双侧精索静脉曲张；（4）曲张静脉结扎后复发。

　　3.2精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张效果肯定，但是有一定复发率，原因在于传统的高位结扎术可解决静脉血倒流，但在侧支循环未适应前，静脉血仍淤积于远端静脉内,故症状改善很慢；而转流术则通过建立新的血流途径，可迅速解除睾丸淤血，提高精索静脉血氧分压。从本组结果看，常规高位结扎+腹壁下静脉转流，术后复发率低。故我们倾向于常规高位结扎+转流术。实践证明，精索内静脉高位结扎加腹壁下静脉转流术式具有操作简单，术野清楚等优点。腹壁下静脉与精索内静脉在内环上方距离很近，稍加分离即可靠拢，且口径相当，不需显微镜也可在直视下进行吻合。有学者手术前后做了精索内静脉测压，客观指标显示降压效果是肯定的[2]。

　　3.3精索静脉高位结扎术有两种术式，经后腹膜精索静脉高位结扎术（Palomoit法）及经腹股沟精索静脉高位结扎术（Ivanissevicnit法）。因精索内静脉在腹股沟处分支多，容易漏扎，有较高的复发率。单纯的精索内静脉高位结扎术，仅解决了肾静脉血液返流，但难以解决精索内静脉回流问题。为了避免其并发症发生及提高疗效，近年来相继出现了许多符合生理要求的静脉转流术[3]。精索静脉曲张，一方面是由于精索静脉无瓣膜或其功能不全致使肾静脉反流至精索静脉而形成的。另一方面，由于左侧精索静脉垂直入肾静脉，血液回流受阻所致[4]。因此，治疗精索静脉曲张的关键在于如何解决其静脉回流及阻断肾静脉逆流问题。精索静脉与腹壁下静脉由于存在压力梯度，所以在高位结扎基础上再行精索静脉与腹壁下静脉吻合转流术，不只是可解决血液逆流，同时可将压力较高的精索内血液顺畅地流入低压的腹壁下静脉，而改善睾丸淤血及低氧状态，阻断肾静脉的毒性物质对睾丸的损害，有效地恢复睾丸的生精功能。与其他的转流术相比，此术式操作简单、易于掌握，且腹壁下血管的解剖位置相对恒定，易于寻找，能就近转流，并能从根本上去除病因，很少复发。本组30例采用了精索静脉高位结扎加精索静脉与腹壁下静脉吻合转流术，大部分病例术后当日曲张的静脉消退，复查精液常规其精子数有所改善，疗效满意。