颈部淋巴结结核

颈部淋巴结结核

（tuberculouscervicallymphadenitis，CTL）

人体全身约有600～700个淋巴结，可防御外界细菌的侵入，但临床上一般只能检查表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结直径＜1M，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛，不发生粘连。

颈淋巴结结核中医称“瘰疬”，我国东汉张仲景所著的《金匮要略》中提及的“侠瘿”，即是该病。1676年Wieeman才作了详细描述。目前仍是常见的肺外结核病，以儿童和青少年发病较多。多见于儿童和青年人，是临床常见颈部疾病之一。全身淋巴结皆可发生结核，但最多见的是颈部、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。

我国上海市1996～1999年肺外结核流行病学调查显示，肺外结核占全部结核病人的9.7%～11.9%，以周围淋巴结结核为主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人种和地域与淋巴结结核的发生有一定的关系，加拿大的中国、印度移民肺结核患者中25%～30%合并颈淋巴结结核，而加拿大本地人仅占5%。但在治疗上，该病却既不被外科医生所重视，又常常被专科医生所忽视，给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。

【局部解剖】

颈部淋巴结主要分布在颈前、颈外侧、咽后三个区域。颈前区包括颈前浅淋巴结、颈前深淋巴结、喉前淋巴结（上群）（下群）、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结；颈外侧淋巴结包括颈外侧浅淋巴结、颈外侧深淋巴结、颈内静脉淋巴结（上群）（下群）、副神经淋巴结、颈横淋巴结；咽后淋巴结包括咽后内侧淋巴结、咽后外侧淋巴结。

检查颈部淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏。一般可依次检查枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝等处淋巴结。检查头颈部淋巴结时，可站在病人背后进行触诊。发现有淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度，活动度及有无压痛，并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。

【感染途径】

结核菌向颈部淋巴结侵入的途径通常有：①肺部病变→纵隔→静脉角→颈部；②扁桃体、鼻烟部→颈部；③肺尖病灶→胸腔内淋巴管→颈部；④肺部病灶→血液→颈部。

一般认为经②侵入的可能性最大，其根据是淋巴结肿大一般以颈上部较重，颈下部较轻的实际表现。但也有较多的异议，因为在肺野清晰、无活动性结核病变的人中也可以发病，且所占比例可大60%～70%。

颈部淋巴结结核的发病是以前被感染的小淋巴结病变，当遭受新的结核性或非结核性感染时引起的再燃。因此，即使肺内无活动性结核病变，也不能否定颈部淋巴结结核的存在。

颈部淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀，质地较硬，无痛，可移动。当出现淋巴结周围炎时，则出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清，炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合粘连成较大的硬块，液化坏死形成冷脓肿，如溃破易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核在病理学上分为四型：干酪性结核，增殖性结核，混合型结核，无反应性结核。

【临床表现】

多发生于青少年，30岁以下患病者占80%以上。

1、好发部位：最常见于颈外侧区，单侧或双侧，右侧多于左侧，颈上部多于颈下部，尤其沿胸锁乳突肌的前缘、后缘及深面，以中段居多；其次为锁骨上窝区和颌下区。

2、分型：临床上结合视诊、触诊、结素反应及临床经过，分为：

⑴结节型（NodalCTL）：发现淋巴结肿胀后，时隔不久，即可先后出现1～数个淋巴结肿大，富有弹性，与周围无粘连，可移动，有轻微的自觉痛或轻压痛，皮肤不红，无破动感。

⑵浸润型（InfltrativeCTL）：有明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，肿大的淋巴结活动受限，自觉痛与压痛增强，有时可触及大小不等的肿大淋巴结，呈串珠样或较大的肿块，皮肤微红，但无波动感。

⑶脓肿型（AbscessCTL）：肿块逐渐软化，可触及破动，有的已形成单纯的局限性脓肿，可有较剧烈的疼痛，皮肤发红，有自溃倾向。

⑷溃疡型（UlcerativeCTL）：病变未得及时治疗，脓肿型自溃或切开引流后切口未愈，形成溃疡或瘘口，有脓液或干酪坏死物排出。

⑸硬化型（SclerosisCTL）：发病后经过较长阶段，肿大淋巴结的弹性消失，触之较硬。大小不一，可活动，无疼痛，为稳定型或治疗后的愈合表现。

3、临床特点

⑴全身表现：有或无结核中毒症状,如乏力、盗汗、食欲不振、午后低热等。多数是无意中发现结节而就诊。

⑵局部表现：

①肿大的淋巴结多位于好发部位，尤其是胸锁乳突肌的前后缘，呈串珠样成串排列或葡萄样成堆排列，大小不一，形态不一，病变程度不一，于切除标本中可见不同病变阶段的淋巴结。值得注意的是，单个、孤立存在的淋巴结也可表现为淋巴结结核。

②早期为1个或数个肿大的淋巴结，相互分离、可移动、无疼痛。渐渐发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连，融合成团，与皮肤和周围组织也产生粘连。晚期，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿；继之破溃，形成经久不愈的窦道或溃疡，排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松弛、苍白的肉芽组织。临床上经常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。

③已破溃的淋巴结容易发生继发感染，因而引起急性炎症症状。干酪样的淋巴结可以破溃侵入颈静脉，导致由于结核杆菌播散至机体远处（关节、骨）引起的严重并发症。

④上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。

4、辅助检查

⑴结核菌素试验：在小儿多数呈阳性反应，有的甚至出现局部水疱或坏死；但成年人可阳性或阴性，但阴性并不能排除本病。

⑵X线检查：如发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变，则有助于诊断。

⑶B超检查：CTL的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团，表现为低回声，后壁回声增强，轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀，呈现出不均匀的低回声液性暗区。

测量淋巴结长径（L）和前后径（S）,计算L/S比值；采用彩色多普勒血流图（CDFI）及能量图（DPI）观察淋巴结内及周边血流情况；采用脉冲多普勒（PWD）测量淋巴结门髓质主干动脉血流峰速（Vmax）及阻力指数（RI）等有助于鉴别良、恶性，对诊断有重要参考价值。

⑷CT检查：表现为淋巴结肿大，密度较低（25～40Hu）。强化扫描时中央密度减低，边缘呈密度增强的环形影（101～157Hu）。中央密度减低区提示为干酪样坏死，且减低程度与坏死液化程度呈正相关，边缘密度增强为炎症充血的结果。特征性改变可归纳为四型（Lee法）：

I型表现为密度均匀的软组织肿块，约占10%～15%；II型表现为中央密度减低，边缘增厚，伴有环形脂肪层的肿块影，约占15%～25%；III型表现为中央多个密度减低区，边缘增厚，环行脂肪层减少的肿块影，占55%～70%；IV型表现为较大密度肿块，边缘增强，淋巴结结构破坏，约占15%～20%。

⑸淋巴结活检：

早期淋巴结肿大不明显，无软化，为明确诊断可作淋巴结穿刺活检；淋巴结软化可抽取脓液。穿刺物可同时作①涂片抗酸染色和培养查结核杆菌并菌型鉴定；②涂片HE染色细胞学检查；③切片组织学检查。

常用的活检方法有细针穿刺法、粗针穿刺法和切除活检法。镜下发现呈数量不一聚集的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死具有诊断意义。抗酸染色找到结核杆菌则可确诊。

根据结核病接触史、局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可做出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿患者，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈部淋巴结肿大，无寒性脓肿或溃疡形成，诊断有一定的困难。

1、病史及症状：可有慢性结核中毒症状，儿童可追溯出结核接触史。常有口腔部慢性炎症、龋齿或溃疡的病史。

2、临床体征：查体可发现颈部淋巴结肿大，无混合感染时触诊无热无痛，软化后有破动感，穿破皮肤后形成窦道、坏死肉芽几干酪样脓液。混合感染后，局部出现红、肿、热、痛。

3、辅助检查：①结素阳性或强阳性；②穿刺活检结核杆菌检查，查到结核杆菌即可明确诊断；③淋巴结切除病理学检查，可确立诊断。

【鉴别诊断】

1、淋巴结炎症

⑴慢性淋巴结炎：在淋巴结肿大前，往往有引流部位区域的炎症，如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等，但在原发病灶消失后，鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少，体积小，多能找到原发感染灶，抗炎治疗有效；结素试验一般为阴性。

⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎：主要侵犯上颈和下颌淋巴结，多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童，多数不伴肺内结核病变，需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差，经久不愈，外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。

⑶传染性单核细胞增多症：以左侧颈后组多发，中等硬度，不粘连、不化脓，有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞计数升高，可达50%～90%，并可出现异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。

⑷组织细胞坏死淋巴结炎：多见于青壮年，女性略多于男性，呈亚急性经过，持续高热，应用抗生素无效，白细胞不升高或轻度下降，应与含干酪的CTL相鉴别，主要依据病理。

⑸颈部放线菌病：多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。

2、淋巴结肿瘤

⑴淋巴瘤：多为全身无痛性淋巴结肿大，除颈部淋巴结肿大外，腋窝、腹股沟等处的淋巴结也肿大，呈进行性发展，伴有深部淋巴结肿大及肝脾肿大。可较早出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等，也可侵犯淋巴结外的组织器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、肝、骨骼、皮肤等，常有长期发热、消瘦、贫血等全身症状。淋巴结活检病理学检查可确诊。

⑵肿瘤转移：口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大淋巴结质地坚硬，生长快，无压痛，活动性差。若以颈部淋巴结肿大为首发表现，应行淋巴结穿刺或活检病理学检查。

⑶慢性淋巴细胞性白血病：全身广泛性淋巴结肿大，颈部较明显。肿大淋巴结质硬，无弹性，无压痛，晚期互相粘连成串成块，无移动性，直径可达2～3cm，常伴有肝脾肿大。多表现为血象异常，骨髓穿刺可确诊。

⑷腮腺混合瘤：多见青壮年，位于耳垂下方，可伸向颈部，可部分发生囊性变而间有较软的结节，与皮肤和基底组织不粘连，可推动，生长缓慢。恶变时可迅速增大，粘连固定，可破溃，出现疼痛或面神经麻痹，并在邻近出现淋巴结转移。

3、先天性疾病：如颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿和瘘、胸腺咽管囊肿和瘘、颈部囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤等。

4、其它：如结节病、系统性红斑性狼疮的淋巴结、弓形虫病、类风湿性关节炎的淋巴结、淋巴结组织细胞增生症、Kawasaki病等。

CTL的治疗原则是以全身抗结核治疗为主，结合外科手术等局部治疗的综合治疗。

1、全身治疗

⑴适当注意营养和休息。

⑵全身抗结核治疗：是最重要的治疗。

国外一般多采用9个月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6个月短化方案也已用于临床。Campbell报道6月方案（2RHZ/4RH，51例）和9月方案（2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例）的对比研究，结果显示在淋巴结消失速度、残留淋巴结百分比、淋巴结液化和窦道形成数目方面，三组均无明显统计学差异，说明6个月方案与9个月方案有同样疗效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治疗168例1～12岁儿童的浅表淋巴结结核也取得了良好的效果；疗程完成后随访36个月，治愈率达95%。

由于我国CTL患者就诊晚，病情重，多数来自农村，抗结核药物的正确应用率低，督导化疗多数难于实现，因此应采用较长疗程。对CTL采用12月疗程，选用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型结合不同的局部治疗方法，以提高治愈率。

单纯型不应用抗生素，不作淋巴结局部的任何处理。浸润型初期加用抗生素1～2周，淋巴结局部不作处理，注意保护皮肤。脓肿型抗生素应用在2～4周，同时局部穿刺抽液、冲洗，局部用药或手术切除，不作切开引流。溃疡型先清洁换药，后行手术病灶清除。

若CTL为复发结核病，则选用以前未应用的抗结核药物和新的化疗方案，有条件时根据药物敏感试验。

2、局部治疗

一般根据下列原则：

⑴摘除缝合：对于少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。这是既简单、收效又快的疗法，术前抗结核治疗1～2周，术中完整切除淋巴结并缝合切口，术后继续抗结核至少6月。

⑵局部封闭：结核性脓肿尚未形成时，以5%异烟肼溶液6ml加1%普鲁卡因溶液4ml，注射于淋巴结周围，作局部封闭，可以增加局部药物浓度，加强治疗效果，每周2次。

⑶穿刺冲洗：对于已形成寒性脓肿但尚未穿破者，若表面皮肤完整，可潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液反复冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替链霉素。目前已不主张穿刺抽脓，可直接敞开换药或行病灶清除术。

⑷敞开换药：对于久治不愈的窦道或溃疡型淋巴结结核，若无严重的混合感染存在，可实行敞开换药，用锐匙刮除坏死肉芽及干酪样物，切口不作缝合，置入利福平药捻、异烟肼、链霉素或结核膏药捻，每周2次或按需换药，直到愈合。

⑸病灶清除术：是治疗CTL最可靠最有效的方法之一。

①适应证：浸润型CTL，经4周三联以上规则抗结核治疗，病变无明显吸收或发展者；脓肿型CTL，经规则抗结核治疗，炎症有所吸收，但残腔较大难于闭合者；溃疡型CTL，有经久不愈的窦道，形成支撑者；复发型CTL。对结节型CTL，一般不首选手术治疗，但若结节＞2cm，在抗结核中可产生中央坏死，或不能与其他疾病鉴别时，也应手术处理。

②术前准备：各项化验符合手术要求；心电图检查；B超或CT确定范围；排除其它部位尤其是肺部活动性结核病灶；抗结核3周以上，病情稳定；有混合感染时要抗感染治疗。