单开门椎管扩大成形术治疗氟骨性颈椎管狭窄症

　　地方性氟骨症是由于摄入过多的氟化物而引起的骨关节损害性疾病。容易侵犯脊柱,通常以脊椎的骨质硬化、骨质疏松及混合性侵蚀为特征,以骨质硬化最常见,表现为颈椎广泛的关节增生和韧带肥厚骨化,造成继发性椎管狭窄。发病年龄早,致残率高。贵州省是氟骨症高发区,尤以金沙、织金、水城等燃煤污染的部分乡镇为重。

　　1.氟骨性颈椎管狭窄症的病变特点

　　氟骨性颈椎管狭窄症表现为骨质密度增高,椎板及小关节突增生、肥厚,韧带肥厚、骨化,骨质坚硬发白,脆性增大,椎板融合均呈驼峰样改变,突向椎管,增厚一般在10mm以上。黄韧带、后纵韧带有不同程度的增生和钙化,完全失去柔韧性;硬脊膜囊与椎管壁粘连紧密。

　　2手术时机、手术入路及减压节段的选择

　　本症因后纵韧带钙化,脊髓长期受压,引起脊髓及神经根变性,导致不可逆损伤,压迫时间越长,越不易恢复,故诊断明确后应尽早手术解除对脊髓的压迫。Tomita等认为对于后纵韧带钙化所致的脊髓受压,后路减压是较好的手术方法。Iwaski报道64例OPLL行颈椎管扩大成形术获得了满意效果。但后路减压节段不够,除影像学上可见受压节段残留外,由于脊髓向后方退移的幅度有限,同时在减压节段上、下端还可形成新的甚至更严重的卡压,其临床疗效必然不佳甚至症状加重。Sodeyama等[4]报道,经后路C3-C7的多节段减压可使脊髓向后退移超过3mm的空间,从而有效地间接解除脊髓前方的压迫,使神经功能获得较好的恢复。Juan、Atsushi等经长期临床实践与研究表明,对颈椎病伴椎管狭窄病例通过后路进行多节段（5个或以上）减压可使其脊髓后方的空间扩大,根据“弓弦原理”得以向后移行,通过一次手术可有效地解除脊髓前、后方所受的压迫,并最终在随访中取得确切的疗效。本组病例颈椎管狭窄病变均在3个节段以上,采用经后路C3-C7的多节段减压术后疗效好,无复发及再手术。

　　3有关手术的几点体会和注意事项

　　氟骨症所致颈椎管狭窄由于狭窄程度严重,骨化组织硬而厚,硬膜外腔往往有紧密粘连或完全闭塞,手术困难,易伤及脊髓。因此我们对本组病例采取了如下措施:（1）使用磨钻配合使用咬骨钳轻柔操作进行椎板开槽,可提高速度减少单纯使用椎板咬骨钳对脊髓的刺激次数。（2）先从狭窄两侧正常的椎板间隙进入,不强行从病变最严重的狭窄部进入。（3）因硬膜与黄韧带间粘连较重,开门时为防止撕破脊膜,形成脑脊液漏,先用磨钻将椎板磨薄,用薄唇椎板咬骨钳咬除,寻找突破口进入椎管,仔细分离硬膜与黄韧带间的粘连,用神经剥离子边剥离,边引导,边挑起黄韧带,小尖刀切断,待完全切开黄韧带并适当潜行剥离后再开门,揭盖范围一次1～2节椎板,便于直视下分离切割粘连带,避免撕拉硬膜,以免造成新的损伤。（4）为防止再关门现象门轴侧之骨槽做成“V”形,椎板掀开的角度保持在45°～60°,减压宽度达到椎间关节内缘;掀开椎板经同序棘突孔缝合悬吊于同序侧块关节囊上,丝线打结系紧,使椎管能达到有效的扩大程度。本组病例出院前均摄片,开门情况良好,无一例需重新开门。（5）对C2椎管狭窄者,为了防止枕颈部多个肌肉因无附着点而失去作用,术后致颈椎后凸畸形,我们在术中保留C2棘突,磨除C2椎板下1/3;磨除椎板前1/2时钻头与脊髓平面成50°角;用小号钻头磨薄椎板前方皮质;用窄薄刃椎板咬骨钳咬除残留椎板前方皮质使成圆穹状而扩大C2椎管并保留上述肌肉。

　　4主要并发症的防治

　　（1）脑脊液漏。对硬膜已发生小破口难以缝合或修补者给予明胶海绵、肉蒂敷盖,大的破口尽量缝合或修补,常规严密缝合切口各层,局部加压包扎,术后取侧俯卧位,随时观察引流量和颜色,引流量大、颜色淡,怀疑有脑脊液漏时及时拔除引流管,伤口用盐袋压迫。本组有2例术后引流出脑脊液,提示脑脊液漏,经以上方法处理后切口均顺利愈合。