颈椎过伸性损伤手术治疗及疗效分析

作者：李英普杨小玉朱庆三孙庆刘景臣林野李红群殷照阳张善勇作者单位：吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033

【摘要】目的探讨手术与非手术治疗在老年急性颈椎过伸损伤中作用。方法对35例颈椎过伸性损伤病人进行回顾性分析。结果手术组21例（其中颈椎前路手术减压术3例，后路减压术8例，单开门椎管成形术4例，双开门椎管扩大成形术6例）。非手术组10例。颈脊髓损伤神经功恢复按Frank分级。经过随访观察10～15年，脊髓神经功能恢复情况，手术组比非手术组疗效满意。结论尽管老年人颈椎过伸颈髓损伤属高危疾病人群,但如果能耐受手术,获得早期手术减压,仍可取得较好的疗效。

【关键词】高龄颈椎颈髓损伤

　　高龄颈椎过伸性颈髓损伤（extentioninjuryofcervicalspinal）是一种危害较严重的疾病,由于老年病人存在心、脑血管疾病和肺部疾病等，以及对制动的耐受性及综合能力降低等多因素而使此年龄段颈椎过伸性颈髓损伤的治疗变得复杂。以往大多对此类型高龄颈椎过伸性损伤的发生发展及其治疗常从保守治疗为主〔1〕，但常常遗留严重脊髓神经功能障碍，甚至死亡。我们自1995年3月～2005年10月对35例高龄颈椎过伸性颈髓损伤患者进行回顾性分析和相关临床研究。

　　1对象与方法

　　11对象1995～2005年本院收治颈椎过伸性损伤患者214例，老年患者31例（1449%）,男29例（9355%）,女2例（645%）；年龄60～78岁,平均69岁。颈椎损伤原因与分类：平地跌伤15例（4839%）,交通事故10例（3226%）,体育运动4例（1290%）,其他2例（645%）。其中脊髓震荡伤3例（967%），骨髓半切综合征（BrownSequad）2例（645%），不完全性损伤20例（6453%），完全性损伤6例（1935%）。颈髓MRI改变：单节段颈间盘突出3例（968%）,多节段颈间盘突出5例（1613%）,颈椎黄韧带肥厚5例（1613%）,颈间盘突出+黄韧带肥厚11例（3548%）,后纵韧带骨化（OPLL）4例（1290%）,椎管狭窄（发育性）3例（968%）。

　　12方法①颈脊髓损伤程度临床评价：所有病人均于入院时即进行早期连续性神经系统检查，用Frankle〔2〕记录检查结果。并以随访3～54个月，Frankle分级作为脊髓损伤程度最终判定结果〔2〕。②治疗方法：常规保守治疗方法治疗10例（3226%）。1d～3w内手术治疗21例（6774%）。手术方法:前路减压3例（1429%），后路椎半切除减压8例（3809%），单开门椎管成形4例（1905%），双开门椎管扩大成形术6例（2857%）。

　　13观察指标按Frank分级随访随访观察脊髓损伤神经功能恢复情况。

　　2结果　　随访3～54个月，平均231个月，所有患者神经功能均有不同程度改善。保守治疗组（按Frank分级）:治疗前A级2例（20%）;B级3例（30%）;C级3例（30%）;D级1例（10%）;E级1例（10%）。治疗后A级1例（10%）;B级2例（20%）;C级2例（20%）;D级2例（20%）;E级3例（30%）。　　手术治疗组（按Frank分级）:治疗前A级2例（952%）;B级9例（4286%）;C级6例（2857%）;D级4例（1947%）;E级1例（476%）。治疗后A级1例（476%）;B级2例（952%）;C级2例（952%）;D级6例（2857%）;E级10例（4761%）。手术组疗效优于保收治疗组。手术治疗患者中无围手术期死亡。

　　31老年颈椎过伸性损伤特点在本院收治214例颈椎损伤患者中,老年颈椎过伸性损伤患者约占1449%,低于发达国家〔2〕。男性占9355%,女性占645%,男女比例约为145∶1。在损伤原因中跌伤15例（4839%）,为第1位伤因,而交通事故伤10例（3226%）占第2位。由于高龄患者颈椎存在不同程度的退行性变,椎管狭窄,椎管内储备间隙减小,加之老年患者反应迟钝,机体应激能力减退,容易跌伤致过伸性损伤。同时由于退行性变颈椎椎体周缘骨赘形成,椎间关节及周围韧带弹性降低,活动性减少,使枕颈及寰枢之间的关节活动性相对增加,因此,这种"挥鞭样"颈椎损伤机制相应增多〔3〕,往往损伤后致瘫率极高，是导致本组老年颈椎过伸性损伤的重要因素之一。　　颈椎管室是由密闭的骨性结构和纤维结构组成。根据老年颈椎过伸性损伤病理解剖学基础，虽然原有颈椎疾病的存在使颈椎结构装置失稳，但各种机制代偿使颈脊髓在此节段椎管内的顺应性和抗损伤耐性增强，与椎管内相容性较好，故脊髓神经压迫症状可能不明显或较轻；然而一旦遭到突发瞬间外力，加之原有疾病存在，危临状态的颈脊髓受到点状应力的撞击损伤，出现髓内反应性充血、出血、血管痉挛、脊髓内缺血、脊髓细胞水肿，脊髓高度肿胀，终致脊髓内压增高；脊髓血管通透性增高，渗出增加，导致颈椎管室内压更加增高，出现急性颈脊髓损伤表现。由于颈椎管骨是性结构，损伤后的颈脊髓膨胀受限处于窘迫状态，如不及时阻断，可使其发生恶性循环，发生脊髓变性、坏死。这也可能是脊髓继发性损害空洞形成因素之一。有报道〔6〕急性颈脊髓损伤后，颈脊髓内室管膜细胞迅速增殖，密闭椎管，使椎管内压更加增高。因此，迅速手术减压是拯救濒临缺血坏死脊髓神经组织，最大限度恢复神经功能的保证。这是建议早期手术减压又一理论依据。我们经过21例颈椎过伸颈髓损伤成功手术治疗疗效观察以及同非手术治疗疗效比较，均证实手术组疗效明显优于非手术组。　　我们认为，颈椎管亦可能存在类似于骨筋膜室综合征病理改变,其中脊髓压迫程度、时间与功能恢复三者间关系密切。因此，为提高脊髓功能恢复率，尽早解除脊髓压迫，增加损伤椎节的稳定性,惟有手术治疗才能够达到此目的。

　　32关于老年颈椎过伸性损伤手术治疗相关问题老年颈椎过伸颈髓损伤的治疗一直存在争议〔6～9〕。保守治疗的优点是对机体干扰小、安全，但其缺点同样也较突出，如卧床带来诸多弊端（肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成）等，尤其是通过本组病例观察，其保守治疗组脊髓神经功能不恢复率较手术组高。其次,由于颈椎原始基础病变存在，保守治疗难于对继发于“颈椎管筋膜室脊髓压迫综合征”做到彻底减压〔10，11〕，挽救和逆转神经功能恢复。