颈椎小关节创伤性退变性关节炎

【诊断】颈椎创伤性退变性小关节炎在早期主要表现为慢性颈痛常易被人误以为肌肉劳损而忽略缺乏特征性表现和放射异常表现易被误诊和漏诊对晚期患者的诊断则较为容易诊断依据为：头颈部的外伤史尤其有车祸等外伤史的患者应高度怀疑部分患者则无明确的外伤史疼痛疼痛范围符合分布规律有明显压痛者应进行神经阻滞试验该方法具有诊断性治疗作用由于小关节受脊神经后内侧枝支配而该枝在关节突腰部与骨面相贴因此若疼痛由小关节引起则阻滞有效疼痛在注射局部麻药后约10分钟缓解药效持续2小时以上的者判断为阳性反应此试验阳性是早期诊断本病的特征性表现之一与关节内阻滞相比后内侧枝神经阻滞具有简单易行创伤小危险性小的特点且可在关节间隙狭窄者阻滞成功但由于疼痛消失受患者心理因素影响较，假阳式细对此阻滞试验由于单纯神经阻滞试验受患者的心理干扰，假阳性率较高，为此对一些怀疑因心理影响而阻滞试验呈阳性者可行对比阻滞试验其原理是布比卡因药效持续时间约为利多卡因作用时间的2～3倍，在分别用布比卡因和利多卡因行神经阻滞试验后，患者症状消失持续时间是否符合两药药理特征而进行判断此试验可明显降低假阳性率在操作过程中须注意第二次阻滞应在第一次阻滞效果完全消失后方可继续进行小关节内阻滞试验即在透视下行小关节内局麻药注射，诊断效果更为准确但由于操作繁琐，并发症多，因此在诊断阶段常为脊神经后内侧枝阻滞试验替代后内侧枝神经阻滞法：须在电视透视屏下进行。先根据患者疼痛分布范围和压痛点确定受累小关节，然后用22号（20～24号）90mm的脊柱穿刺针皮行侧路法穿刺至相应小关节背侧，依靠骨性阻力及针尖在侧位像上投影，判断位置后，于关节突腰部（侧位像）注射2％利多卡因0.5ml或0.75％布比卡因0.5ml。因每个小关节受上下两脊神经后内侧枝支配，因此需行上下两关节突腰部阻滞。颈2～3小关节较为特殊，后内侧枝阻滞可靠。须行第三枕神经三点阻滞法：（1）上关节突软骨下方；（2）下关节突软骨下方；（3）上下关节突两者之间。阻滞成功的标志为其分布皮区即枕区感觉消失。一般10分钟后疼痛开始缓解并持续2小时以上者为阳性反应。本试验假阳性率较高，达27％（图1），应结合临床具体分析。图1脊神经后内侧支阻滞示意图1.第三枕神经；2.内侧支；3.关节支根性症状早期为刺激症状，后期可因关节突增肥，骨赘形成直接压迫引起。以颈3和颈6脊神经根受压多见，已成为神经根型颈椎病的临床表现。影像特点主要依据平片断层影CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并困难，但早期患者常易见到异常表现。SPECT和小关节造影虽对本病早期诊断有帮助，但神经阻滞试验灵敏和可靠。

目前，对颈椎创伤性退变性小关节炎虽有多种治疗方案，但尚缺乏特别有效的治疗手段。

保守治疗应根据病情选择同方法进行处理。

争性加重期治疗以休息热疗及镇痛为主。局部按摩针刺口服消炎止痛药物以及封闭治疗，均能奏效。卧木板床休息，临床起床时用颈围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治疗无效发作频繁影响工作和活时，应虑注射疗法及手术疗法。

神经阻滞疗法

既有明显诊断作用，同时又可起到止痛，缓解局∪饩仿蔚戎瘟菩宰饔谩Ｎ蘼凼羌毙约又仄诨故锹云冢际腔航馓弁吹挠行侄巍?/p>小关节注射法这既是有效的诊断手段，同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均可。禁忌证（1）活动性出血性疾病，或进行抗凝治疗的患者；（2）穿刺处有局部感染者；（3）脑血管疾病患者：以免苁艽碳ず蟛缺血现象；（4）颈椎稳定者为相对禁忌证，因在穿刺过程中可能招致神经损伤。方法须在电视透视下进行。患者取俯卧位，颌下及胸部垫海绵垫，调整头屈曲度使小关节在电视透屏下正侧位象均清晰可见。选择低2个节段的皮肤作为进针点。消毒皮肤，铺巾，用2％利多卡因局麻后，用22号脊柱穿刺针后路或侧路法刺入皮下后断调整方向，直接穿刺关节间隙。穿破关节囊后有落空感，此时须将针直接抵达软骨面，在透视下确信针已进入关节腔内后略后撤。若行关节关节造影则可注入造影剂。注射2％利多卡因0.5ml和倍他米松2mg，混合液量宜超过1ml，拨针，观察20分钟后患者方可离开。局麻药可暂时性止痛，而激素则具有长期消炎止痛作用，其可缓解疼痛症状2周至4月不等（图1）图1小关节注射关节穿刺正侧位示意图射频法脊神经后内侧枝热凝术适应症（1）诊断明确神经阻滞试验阳性者；（2）保守治疗，关节内注射疗法无效者。方法在X线透视下将脊柱穿刺针刺至关节突关节外侧下1/2附近，确认位置后，取出穿刺针蕊，置入电极即可进行治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90℃。这种治疗方法操作简单，创伤较少，但远期效果较差，治愈率约40％，又需专门设备。有人提出它有加速退化或发骨唇之嫌，因此，目前这种治疗方法仍开展得不多。直视下脊神经后内侧枝切断术适应症（1）诊断明确，神经阻滞试验阳性；（2）保守治疗无效，疼痛顽固发作，影响患者工作和活；（3）尚无关节骨赘形成，影像异常改变等表现者。方法在局麻下，从后入路暴露病变的相应节段的小关节，先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧枝和小关节枝，予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊，术后卧床4～7天。手术须同时切除相应小关节上下两脊神经后内侧枝。由于一个小关节不仅受上下两脊神经后内侧支配；且还可受其他脊神经交通支支配，在直视下切除也较困难，因此疗效没有想象中好。神经切除后，由于神经再而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式已较少采纳。颈后路小关节减压术已有明确小关节增，骨赘形成压迫脊神经根而产根性症状者宜行此术。方法：局麻，颈后路入路，暴露两侧小关节后，用直径3mm左右的钻头由浅入深将后方小关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感，用薄神经剥离器加以分离松解，尚可继续用钻头或刮匙等扩减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者，则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨，以维持椎节稳定。由于小关节毗邻椎管椎动脉和脊神经根等重要结构，因此手术危险性较，技术要求较高。术者须具有丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行，同时须严格掌握适应症。康复颈椎小关节创伤性退变性关节炎多由于颈部外伤或长期劳损引起，但许多病例并不适于手术治疗，因此患者的康复治疗显得非常重要。首先，医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心，颈椎小关节创伤性退变性关节炎的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状，受患者心理影响较。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。应强调：（1）消除悲观心理，用科态度向患者作这方面的宣传和解释，不必负担过重，只要治疗得当可以缓解患者症状；（2）消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长期的过程，争取患者积极配合各种治疗。其次，应当利用各种现有条件，采用对患者最有益的康复治疗措施。支具的使用可将头颈维持于合适的体位。红外线热敷等对改善症状也可能有所帮助。自然因子中海水矿泉也可能益，应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我牵引疗法工间操和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。

【病因】颈椎小关节创伤性退变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程，因缺乏深入的，而欠明了。但创伤和退变则是引起本病发病的两个肯定性因素。

【发病机理】解剖基础颈椎小关节与全身各种关节一样属滑膜关节，由上下两关节突组成。关节突与椎体平面约呈40°～45°，关节面平滑，覆有透明软骨，关节囊较松弛。颈椎间小关节有引导和限制运动节段的运动方向的作用。颈椎前屈时，上位颈椎的下关节突在下位颈椎上关节突上向前滑动，但关节囊限制其过度前屈。颈椎小关节排列虽有利于屈伸活动，但较不稳定，易受损伤。小关节这种解剖特征是其发病变的解剖基础。创伤日常活中，头颈部屈伸旋转等活动较多，主要依靠椎间关节和两侧小关节协同完成。不良的工作体位，打字员家务劳动者，长时间低头工作，在小关节产剪切力，使关节囊处于张力状态，而超负载的张力则使关节囊产创伤性炎症反应并逐渐变厚变硬。车祸时，头颈部挥鞭样抽伤骤然对小关节施加加减速力的损伤，使小关节发关节软骨及软骨下骨折，关节囊撕裂及关节囊内积血等。关节囊创伤性炎性改变，使滑膜细胞活跃，骨液分泌增多，还可伴有积血，使关节肿胀，关节囊内压增高，刺激囊壁C类神经纤维未稍而引起颈部疼痛等一系列症状。有人在小关节囊内注入理盐水可诱发颈部产生疼痛。关节囊创伤还可使微血管扩张，红细胞白细胞等有形成分渗出至关节液内，并沉淀及机化，引起关节粘连。关节软骨的损伤使关节面粗糙，从而增加受创伤机会，导致软骨逐渐萎缩关节间隙狭窄等关节炎性改变。骨关节的创伤是发生退变的重要因素。退变随着年龄的增长，退变是一个不可避免的过程。在小关节劳损或受创伤后会发生关节囊肥厚疤痕形成。关节囊反复受损，使滑液分泌功能丧失，滑液分泌减少，关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化，逐渐变薄和粗糙。软骨表面破裂，可延至软骨内，甚至形成小碎片脱落于滑液内。相互咬合的小关节面由于磨损，不仅损伤关节面，且根据Wolf定律逐渐发生软骨下骨的致密化。关节表面的愈加粗糙并硬化，导致小关节突发生肥，边缘形成骨赘。软组织内矿物质浓度改变，也可使关节囊钙化结构发生改变，使小关节在运动中受创伤更，从而加速了关节退变的发生。椎间盘退变和小关节病变的关系椎间盘发生退化后，关节突关节通常易发生严重损伤，因脊髓屈伸运动支点部位改变所致。脊柱屈伸时，椎体运动于不可压缩的髓核上。关节突关节对运动起限制作用。发生椎间盘退化，运动即推动平衡而不规则。实验证明：在正常充分屈伸时，运动支点经过髓核后方，在椎间骨退化时，运动支点即向后移，严重时支点甚至可经过关节突关节，使其在屈伸时受到严重损害。这种规则运动可加速关节突关节的退变。椎间盘退行性改变后，还可使上下两椎体间靠得更近，小关节囊松弛。这时椎间小关节首先从不等距离的错位发展到半脱位，可造成关节囊和关节周围软组织的损伤。但目前有人提出颈椎小关节退变和椎间盘退变无明确相互联系。创伤和退变间无明确的界限，作为致病因素，两者具有互相促进的作用，创伤加速退变的发展，而退变又增加了创伤的机会。

【临床表现】颈部外伤史患者一般有头颈部外伤史或长期不良工作体位史打字车祸等。尤其多见于摩托车车祸汽车相撞等挥鞭样损伤史者。在车祸引起挥鞭样损伤后，因小关节引起慢性颈痛发生率颇高，Barnsley调查认为高达54％。颈痛慢性颈痛是本病特征性表现，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。颈2～3或颈5～6小关节受到创伤和劳损发生率高，相当发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定特征：（图1）图1颈椎各小关节的创伤性退变性关节炎引起疼痛的分布示意图1.颈2～3小关节：疼痛位于上颈区，并延至枕区。严重者范围可扩至耳头顶前额或眼等。2.颈3～4小关节：颈侧后方区域，向上可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。3.颈4～5小关节：类似于三角形区域分布，两边为后正中线与颈侧后方界限。底为经锁骨外中1/3交点，平行于肩胛冈的假设虚线。4.颈5～6小关节：呈三角形套状分布，尖指向颈后正中，包绕肩胛带的前后及顶部。基线为肩胛冈。5.颈6～7小关节：分布似覆盖于肩胛冈上窝和冈下窝的四边形状。6.颈7～胸1小关节：一般认为集中于颈6～7下半部分。以上疼痛分布规律是各节段小关节病变时产生的主要区域，在严重者分布可扩散至更广范围，但此区常最为严重。疼痛可因双侧小关节受累而双侧分布。多个小关节受累则使疼痛区域重叠，将会给诊断带来困难。牵涉痛由于颈神经根在头颈胸上肢等有广泛分布。因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于颈2～3小关节受累引起的牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。肩痛，常为颈5～6小关节受累引起，易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。局部体征小关节创伤性退变性关节炎常有明显固定压痛，活动时间加剧。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，甚至颈部可处于强迫体位。局部相应支配小关节的脊神经后内侧支阻滞可使疼痛缓解。