开放性胫腓骨骨折的治疗及并发症的防治

【摘要】目的：探讨开放性胫腓骨骨折内固定并发症及对策。方法：对不同时期就诊的109例患者经清创、固定及合理的创面覆盖后的愈合及并发症情况进行分析。结果：共有19例（17.4%）骨折经二次手术愈合，26例（23.8%）软组织发生轻重不同的感染。结论：严格掌握手术指征、选择合适内固定材料、遵循清创原则，固定符合生物力学及合理使用抗生素可防止和减少并发症的发生。

【关键词】开放性；胫腓骨骨折；治疗；并发症防治

开放性胫腓骨骨折是临床上一种常见的损伤。由于高能损伤中原始创伤严重和初期处理不当。及其本身解剖结构上的特点，胫骨骨折术后感染、延迟愈合和不愈合发生率较高，成为临床上治疗的一个难题。我院自1998年1月～2005年3月共收治胫腓骨开放性骨折109例。根据软组织损伤程度、骨折程度、年龄及是否有合并症等因素选择不同的固定方式，取得满意疗效，现报告如下。

1.1一般资料

109例中，男74例，女35例，年龄16岁～78岁，平均37.4岁。致伤原因：车祸伤56例，坠落伤23例，砸伤19例，绞扎伤11例。根据Anderson-Gustilo分类［１］：Ⅰ型44例，Ⅱ型42例，Ⅲ型4例，合并有颅脑损伤、胸腹部及血管神经损伤共19例。受伤至清除时间：6　h内28例，6　h～12h62例，12h～24h12例，>24h7例。

1.2治疗方法

1.2.1彻底清创：本组109例，均在良好的麻醉下，严格按无菌要求，彻底清创伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。以无菌刷和肥皂水将伤口周围刷洗3次以上，并用大量生理盐水和3%双氧水反复冲洗后，再消毒铺巾。由浅入深清除创口污物，切除所有失活组织。其中41例有游离碎骨块，将骨块消毒清洗后充填原处，必要时丝线或钢丝固定，避免骨块缺损。骨折端粉碎严重，依软组织条件，取髂骨或异体骨植骨者37例，防治骨不连或骨不愈合。固定后再次用3%双氧水和生理盐水反复冲洗伤口5min～15min，达到清洁伤口消毒灭菌作用。软组织条件差，无法植骨和内固定者31例，彻底清创后，采用外固定治疗，以软组织Ⅰ期覆盖。

1.2.2有效固定：对38例Ⅰ型和35例Ⅱ型污染程度不重，伤后6　h内就诊，软组织条件好的胫腓骨开放性骨折，我们采用的是带锁髓内钉或解剖钢板内固定；对7例Ⅱ型较严重粉碎性骨折采用的是加施自体髂骨植骨内固定术；6例Ⅰ型污染程度重，软组织条件差，伤后超过12　h就诊和4例Ⅲ型的胫腓骨开放性骨折，我们采用的是胫骨外固定支架予以固定。对软组织损伤极为严重或骨折粉碎而无法以较简单的内固定处理，骨外固定几乎是唯一可选择的方法，从而使一些以往难以保留的肢体得到了挽救［２］。

1.2.3创面修复：皮肤直接缝合或皮肤网状减张后缝合者91例，局部筋膜皮瓣修复7例，肌皮瓣4例，肌瓣+植皮5例，脱套伤以中厚皮片原位缝合2例，创面修复后常规放置引流。

2.1骨折愈合情况

90例于12W～36W达到临床愈合标准［３］,即患者来院复查时查患肢无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动，不扶拐在平地步行3min不少于30步，X线示：骨折线模糊或消失。平均18W。有5例骨折延迟愈合而再次手术内固定并植骨治疗后临床愈合，4例内固定断裂（钢板断裂1例，螺钉断裂3例），取出内固定物改用带锁髓内针内固定并植骨，治疗后临床愈合。有3例患者发生骨髓炎给予抗生素持续冲洗而临床愈合；7例发生异物排斥反应，伤口少量渗液。清创取出内固定物，改用外固定，伤口愈合，其后12W～20W骨折临床愈合。2.2伤口愈合情况

91例皮肤直接缝合并行皮肤网状减张者有14例发生浅表感染，6例并发骨感染及深部炎性反应；局部筋膜皮瓣修复7例中，有2例发生坏死而选择二期植皮；肌皮瓣及肌瓣+植皮9例中有3例皮瓣缘界处轻微感染，行间断清洁换药，逐渐愈合；脱套伤原位缝合2例中,皮片坏死感染1例。

3.1彻底清创，控制感染

为能彻底清创，手术应选择感染较为局限时期，即术后早期或坏死组织排除后分泌物已明显减少的感染稳定期。控制感染，使创口顺利愈合并使骨折愈合不受影响，最大限度地保持关节功能，是处理任何类型开放性骨关节伤关键所在［４］。对术后骨感染者，应充分显露病灶，开放髓腔，去除已失活的感染骨和已失效的内固定。可选择口径2cm～5cm的不易压折闭塞和瘪陷的硅胶管行髓腔内灌洗引流。根据创口大小，有无残腔和创口周围组织炎性反应稳定情况决定灌洗引流时间，一般3W内可拔出，对引流量多且浓稠者宜早期大量持续冲洗3d～5d后再减量维持冲洗，以减少毒素吸收。对残腔较大，引流液混浊、创口周围炎性反应明显或冲洗时间不足2W而发生引流管阻塞者应重新放置引流管。保留的内固定物应有血运好的较健康组织覆盖或包裹。确保骨折断端的封闭与稳定，对促进创面愈合，控制感染有重要作用。

3.2适当的固定方法