陈华洪如康王振文杨雷摘要目的:分析影响胫腓骨骨折骨不愈合的几大原因，改进治疗方法，提高治愈率。方法:回顾分析120例胫腓骨骨不愈合的临床资料，开放性骨折96例，占91.7%；按Anderson-Gustlo分类Ⅲ型69例，占71.9%。结果:多段严重粉碎性胫腓骨骨折，由直接暴力所致，骨折端血运影响明显，内固定物固定不牢固，过早负重，致骨折端生长骨痂再骨折；创口感染后，使骨折端局部内环境改变。结论:胫腓骨骨折骨不愈合，是由多种因素综合影响所致。胫腓骨骨折；骨不愈合；病例报告胫腓骨骨折后因诸多原因常导致胫腓骨骨不愈合，临床治疗有一定难度。现将我科1989年10月～1999年10月收治的120例胫腓骨骨不愈合的病例作一临床分析，报告如下。1临床资料1.1一般资料男84例，女36例，19～70岁，平均36.5岁。开放性骨折96例，闭合性24例，其中闭合骨折中10例系全身多处骨折。致伤原因：车祸伤65例，高处跌落伤31例，木铁棒击伤2例，重物压伤20例，枪弹伤2例。骨折部位：上段8例，中段35例，中下段60例，下段9例，多段骨折8例。
1.2骨折分类按Anderson-Gustilo分类［1］：Ⅰ型15例，Ⅱ型12例，Ⅲ型69例，其中ⅢA8例，ⅢB41例，ⅢC20例。合并肌间隔综合征4例，合并血管神经损伤28例。
1.3原始治疗方法施氏针交叉固定加石膏托固定28例，普通钢板固定52例，单纯石膏托固定13例，外固定支架固定39例，跟骨牵引夹板固定5例，环抱式双钢板固定3例。
1.4胫腓骨骨折骨不愈合标准参照许竞斌标准［2］。外伤后八个月，骨折局部有疼痛，负重功能障碍，骨传导音降低，X线提示骨折端有间隙，骨折端硬化骨折面光滑清晰；骨髓腔封闭骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，有假关节。2讨论胫腓骨骨折虽经积极治疗，但
骨折不愈合并不少见，Wabercoch认为其病理表现有二种情况［2］，一是骨折端有活力的
骨不连，二是骨折端无活力的骨不连，分析其原因主要有以下几个方面。
2.1
血运障碍直接暴力所致的高能量损伤，不仅造成骨骼的严重粉碎性，骨骼周围的
软组织损伤亦重，严重影响骨折端的血供。若骨折端软组织缺损，骨骼外露，血供则更差，骨不愈合就明显增加。为了减轻血运障碍，对创口的缝合应以无张力为原则，若张力较大，可作减张切口，先覆盖骨外露。如骨外露，亦可二期作皮瓣、肌瓣或带血管蒂皮瓣覆盖［3］。覆盖创面后，改善局部血运。在局部炎症控制后，则可作重新内固定或植骨手术。
2.2固定物选择问题为了使骨折处稳定，根据骨折的类型、部位以及医院的医疗和设备条件具体选择相应的固定材料。其原则是既要有利于稳定骨折又要有利于骨折愈合，要符合骨骼的生物力学特点设计。特别强调的是，并不是固定材料越多越坚固，就越理想。AO理论强调要满足局部生物力学的坚强内固定［4］。对多段严重的粉碎性胫腓骨骨折，伴有软组织损伤，采用外固定支架固定有其特殊优越性［5］。本组应用普通钢板固定的52例，存在钢板长度不够，固定不稳，钢板断裂等缺点。应用钢针固定加石膏托外固定，因术后肢体肿胀消退，石膏托宽松，骨折端不稳定；对多段粉碎性骨折，应用外固定支架粉碎骨块必须加用有限内固定螺钉或钢钉，以防骨块移位。对一些复杂的胫腓骨骨折，有时可采用简单的跟骨牵引或石膏托固定，可起到事半功倍的效果。
2.3医源性问题骨折端复位不当，有分离、旋转、成角或骨膜剥离过多；骨折端骨碎片未予复位，可造成局部缺损；或内固定螺钉定位不准，打到骨折端等等，均是影响愈合的原因。如环抱式钢板固定胫骨骨折，需彻底剥离周围骨膜，这对局部血供影响较大，骨不愈合的机会较多，故慎用。对侧有
骨缺损时，钢板固定易致钢板的局部应力增加，导致疲劳断裂，故应尽量复位骨碎片，必要时即取自体骼骨进行骨折端植骨。
2.4过早负重固定骨折端的内外固定器械只是暂时的，要承受负重，必须依靠骨痂的生长，建立一定程度的骨结构。因为最坚强的内外固定钢板和支架，也会发生材料的失效、疲劳、弯曲、折断或外固定支架的松动或移位。本组15例胫骨骨不愈合，主要原因是过早下地行走，3例外固定支架松动移位，12例致钢板弯曲，有断钉，脱钉致骨折移位成角。故术后对患肢的下地负重和功能锻炼，应在医生指导、X线片监测下有目的地进行，不能盲目相信或依赖固定材料或支架。
2.5感染因素术后创口的感染是导致胫腓骨骨不愈合的又一个重要因素，其原因是多方面的。如开放性骨折清创不彻底，局部血肿形成引流不畅，未能明确肌间隔综合征，还有并发糖尿病或营养不良等均易引起感染。要避免感染，应采取相应的有效措施。首先清创应彻底，止血完全，引流通畅，合理应用抗生素，对预计长时间手术的病人，术前、术中和术后应静脉使用抗生素［6］，术后及时更换敷料和治疗合并症。
2.6全身多发骨折和胫腓骨多段骨折的影响身体其他部位骨折如股骨干骨折、肱骨干骨折对胫腓骨部位的骨愈合亦有相互影响。从细胞水平上看，骨折愈合由以下三个过程组成［7］，即骨折部位的骨祖细胞的聚集，调节作用和骨传导作用。调节作用是指骨祖细胞受刺激后激活的一种生理过程。骨传导作用与局部环境中形成的骨膜板有关。胶原、羟基磷灰石、骨中的绝大部分有机物质及矿化基质成分都是传导物质原型。全身多发骨折或胫腓骨多段骨折，则每个骨折节段空间的骨传导物的产生和沉积就相应减少，影响了骨祖细胞在模板上产生新骨。可见胫腓骨骨折的愈合不仅受其他部位骨折的影响，同样该处的多段骨折也对其有影响。
总之，骨折愈合的过程是个非常复杂的过程，影响胫腓骨愈合，有时是几个综合因素的共同作用，而影响的因素也不单是上述简单的几个方面。只要认识这些原理，循规蹈矩，就能更好地掌握治疗的方法，提高治愈率。简介：陈华，男，浙江温州人，副教授。
陈华
洪如康
王振文
杨雷参考文献［1］AndersonJT.GustiloRB.Immediateinternalfixationinopenfracture［J］.OrthopClinNorthAmerica，1980，11:569.
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