胫腓骨骨折256 例治疗体会

时间 : 2009-12-03 15:14:38 来源：www.studa.net

[摘要]

胫腓骨骨折256 例治疗体会,临床医学论文,医药学论文

3.1.3交锁髓内钉生物力学研究证明髓内固定可以使下肢骨干骨折断端均匀地承受轴向压力［6］，避免剪切、扭转、弯曲等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应［7］。由于胫骨髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短，所以髓内固定器材常需借助多根髓内钉弹性固定或锁式髓内钉固定，才能达到理想有效的固定［8］。交锁髓内钉属于中轴型髓内固定器材，用于胫腓骨骨干骨折具有如下特点：a）其设计符合胫骨髓腔的解剖特点，在髓腔内有广泛的接触面，加上带锁可以有效地稳定骨折端，使骨折端的应力改变恢复到正常水平。其所用材料多为钛或钛合金，具有良好的生物相容性和符合胫骨生物力学要求的强度与刚度，所有这些都为骨折的愈合提供了良好的力学环境［9］；b）可以闭合穿钉，可以扩髓也可以不扩髓，可以不剥离骨膜，能够按微创技术操作，因此对肢体的生物学干扰少，对骨折端软组织破坏少，符合BO原则；c）适应证广，只要距胫骨上下关节面有一定距离（5cm以上）的各类型、各部位、闭合性与开放性胫腓骨骨折都可选用合适的交锁髓内钉。扩髓与非扩髓交锁髓内钉的使用一直存在争论，两种方法各有优缺点，扩髓可加大髓内钉与骨床的接触面，增加固定的稳定性，但扩髓破坏了髓内血液循环。Giannoudis等［10］研究发现在胫骨扩髓过程中，骨局部温度可高达51.6℃，并直接与扩髓程度、扩髓器直径及转速有关。扩髓时产生的热量可引起内侧皮质骨坏死，影响骨折愈合。但是，Keating［11］总结扩髓和不扩髓髓内钉治疗开放性胫骨骨折后认为，两组在术后感染、骨折愈合时间、骨不愈合发生率等方面无明显差异。扩髓髓内钉固定，扩大髓腔时产生的骨髓碎屑、红骨髓等充填骨折断端，起到自体植骨作用；同时可使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生，刺激骨生长［12～14］。扩髓增加了钉与髓腔的接触面积，具有较好的稳定性，其直径较粗，不易疲劳断裂。动物实验证明：带锁钉扩髓后造成内层70％的皮质血管受损，外层30％的皮质及骨膜不受影响，合理扩髓造成的髓内循环破坏将在8～12周完全重建，扩髓对髓内血运干扰是暂时的［15～16］。小直径的非扩髓髓内针，其优点是产生热量低，对内膜血供破坏较少。经动物身上使用空心和实心髓内针内固定的对比试验，统计结果显示空心针的感染率高于实心针［17］，诱导感染的因子考虑为空心针的死腔、骨坏死。我们在临床使用中掌握的原则认为，相对稳定的骨折如胫骨干中段横形骨折采用非扩髓交锁髓内钉。在本组病人中我们选用实心钉和不扩髓技术，既减少破坏骨内膜的血供，同时实心钉自身又有很强的生物力学强度，其刚度和术后断裂概率与扩髓髓内针无明显区别［18］。对于少数闭合复位困难的病人，采用骨折端小切口的有限切开，清除嵌夹在骨折端之间的软组织，运用撬拔等方法使骨折复位；相对不稳定的骨折如粉碎性骨折、多段骨折、偏两端髓腔相对较大部位的骨折采用扩髓交锁髓内钉固定。作者认为对Ⅲa型以下开放性骨折，扩髓后植入髓内钉是较完全的，但建议不追求过度扩髓来增加骨接触面、选择能通过最狭窄处略大一些的髓内钉进行有限扩髓，且扩髓速度放慢、次数减少，以期尽量减少骨内膜血供损伤。随访资料显示该类骨折植入髓内钉术后效果良好。采用动力型还是静力型固定的选择，取决于骨折稳定性。稳定性骨折不必常规使用静力型固定，一开始即可用动力型固定［19］。螺旋型骨折、粉碎骨折等不稳定骨折作静力型固定，消除骨折端的剪切力，产生稳定的力学环境，促进肉芽组织生长，利于骨折愈合。6周后［19］可根据X线片上骨痂形成情况及骨折类型进行静力固定动力化。对8～12周［19］仍无明显骨痂形成者，亦应进行静力固定动力化，保护下部分负重行走。

3.1.4外固定支架对于较严重的开放性骨折，或合并其他脏器损伤影响生命者，外固定支架有其独特的优越性，它能够最大限度的保留骨折端的血运，又能够提供相当的固定强度，而且术后可以较方便的调节纠正残余移位和压缩骨折端等优点。另外对于粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可维持肢体长度，便于晚期植骨，但螺钉松动和钉道感染是其最常见的并发症。Schutz等［20］认为，螺钉贯穿胫骨髓腔是造成晚期深部感染的重要原因之一，另外由于其固定的强度相对较弱，固定后在骨折端可能产生微动，而过度的微动将会导致骨折不愈合以及畸形愈合。但在严重的开放性骨折或伴有身体其他部位的严重合并伤时外固定支架作为一种简便，有效的固定方法，仍是一种合理的选择。本组有2例发生针孔感染，经针孔滴75％乙醇及口服抗生素后治愈；3例骨畸形愈合，2例骨折不愈合，系因创伤严重，外固定架松动，在骨断端形成假关节所致。组合式骨外固定架对骨断端血运影响小，符合新的骨折治疗观，一般不影响关节活动，并发症少，出现后易于处理。另外，体内不存留异物，免除二次手术，降低医疗费用。因而组合式骨外固定架实为治疗严重开放性及复杂性胫腓骨干骨折的首选。手术只是治疗的一部分，术后处理同样非常重要。轻度肿胀者抬高患肢，指导患者行患肢肌肉等长收缩或CPM锻炼，促进静脉及淋巴回流，以利消肿。肿胀较重者除了上述处理外，基于伤后肢体肿胀高峰期一般为3～5d，应使用脱水剂5～7d。肿胀消除后，血液循环得到改善，药物及吞噬细胞易到达患处，有利于防止感染发生。对张力性水疱形成者，应在无菌操作下用注射器抽吸水疱内液体，保留表皮起到隔离病菌保护创面的作用，任其干燥脱落。术后常规应用抗生素5～7d预防感染。

总之，通过以上分析和大量临床应用随访观察，我们认为理想的治疗方式应根据骨折类型、软组织损伤度、医院的骨科器械条件、骨科医生的操作水平及患者的经济承担能力等综合考虑，同时患者后期的康复治疗也十分重要。

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