胫骨内髁或外髁骨折

胫骨内、外髁骨折发生率不同，以胫骨外髁骨折最多见．Poul（1973）报道胫骨髁骨折260例，其中外髁占70％，内髁占12％．双髁占18％．伤员从高处坠落时，胫骨内、外侧平台，容易受到股骨内、外髁向下的冲力，因重力沿胫骨的中轴线向地面发生冲击，其反作用力向上，导致股骨髁与胫骨平台间的撞击，便容易产生内或外髁骨折．当然亦可发生他处骨折。【病因】胫骨内、外髁骨折，多见于青壮年男性．胫骨的主要机能为承重，直接暴力与间接暴力均可致伤。正常人站立时，膝关节有10度左右外翻，因而着力点在外侧平台．致伤的基本原因，为高处坠落伤，属于足先着地间接暴力，由于股骨外髁撞击胫骨外髁，可发生胫骨外髁骨折，腓骨小头亦可同时骨折．若膝关节着力点在内侧，则由于股骨内髁的撞击，胫骨内髁可发生骨折，此型较少见．近年由于工业的发展，交通事故日趋增多，而成为最常见的原因，约占半数以上的伤员；其次为工伤，而运动外伤占比例较少，此类外伤均属直接暴力伤．如膝关节内收或外展性损伤，同样可造成上列类型的骨折。另外矿井下巨大煤矸石、木料或塌方的直接压砸，汽车的冲撞，亦可造成内或外髁粉碎骨折．老年人骨质琉松，轻微外伤即可造成骨折．如膝关节处于内翻或外翻位时，加上垂直的轴心压应力，股骨髁将胫骨平台劈裂发生骨折，或直接暴力下造成胫骨髁骨折．【发病机理】由于胫骨上端骨皮质较少，松质骨多，一旦挤压、冲击、碾轧、外翻式或内翻式损伤；均可产生劈裂性，塌陷性、压缩性或粉碎性骨折，如塌陷粉碎骨折．不易整复．无论内或外髁关节面常遭到严重破坏，影响关节面的完整，关节活动大为受限．日后创伤性关节炎亦难幸免，甚至强直．可因疼痛而不能走路，关节积液；股四头肌萎缩，如塌陷骨折，又未经适当治疗或虽经治疗，但已形成膝内翻或外翻畸形愈合，造成下肢力线异常，不能负重，甚至在站立、行走时均要扶拐．因而截骨矫形势在必行．本类骨折发生的同时，亦可发生膝关节副韧带的损伤及前十字韧带的断裂等．【临床表现和诊断】伤员多有明确的外伤史．高处坠落加膝关节外翻式损伤，或直接暴力如冲撞．压砸．是从侧方来的暴力，造成膝外翻或损伤．另外如汽车、矿车直接碾压，矿井下矸石冒落压砸伤．局部发生粉碎骨折而K无膝内、外翻的姿势．关节及小腿肿痛：小腿上端明显肿胀，膝关节积血，皮下瘀斑，皮肤有时有挫裂口，功能丧失。畸形及异常活动：膝关节外翻或畸形多见，监有异常活动，不一定有膝关节副韧带损伤，因胫骨内、外髁粉碎骨折本身就可有异常活动．不宜强行做内翻、外翻试验，以免增加病人痛苦．韧带损伤：有人认为在膝关节侧副韧带完整的情况下才能发生骨折。但据统计本类骨折合并内侧副韧带损伤者占3．8～l0％，外侧副韧带者占0．4～1％，前十字韧带者占5．4％及后十字韧带者占0．4％．Poul报道胫骨内、外髁骨折的伤员膝内翻或膝外翻拍片后，侧副韧带断裂发生率为22％，则更接近实际情况．最多见的是胫骨外髁骨折时内侧剐韧带断裂，前十字韧带或多数韧带断裂亦不少见．若发现膝关节侧方不稳，表明侧副韧带有损伤。而十字韧带损伤要靠膝抽屉试验判断。如十字韧带下端有撕脱骨折块，便可直接诊断。腓总神经损伤：永久性损伤少见．多半为挫伤，一般在伤后数月自行恢复，常同时有腓骨小头或腓骨颈骨折．Poul报告260例胫骨髁骨折中腓总神经损伤占6例，其中2例为永久性损伤．其典型症状为下垂足，小腿及足背前、外侧痛觉消失．N动脉损伤：不多见。N窝部钝性直接暴力，可致动脉内膜损伤而血栓形成，胭动脉断裂少见．Poul报道的260例胫骨骨折中仅1例N动脉损伤，最终因缺血时间较长、而发生小腿缺血性肌挛缩．N动脉损伤症状已如前述。胭窝及小腿筋膜间室高压：胭窝部因胫骨髁骨折而血肿较大，有时韭无血管损伤，而是挫伤严重致使肿胀明显，胭窝部张力大，血肿延及小腿上端，局部软组织发硬，要注意本症的发生。【X线表现】胫骨髁受暴力的大小、方向、持续时间、软骨下骨质抵抗力及受伤瞬时膝关节屈曲度的不同，则骨折类型亦不同。Hobl从形态学分类统计胫骨髁骨折：中央塌陷占26％，劈裂塌陷占26％．胫骨髁全塌陷占11%，劈裂占3％，胫骨上端粉碎骨折占10％，无移位骨折24％。我们临床上见到的胫骨外髁骨折，有下列三种：（1）胫骨外髁单纯劈裂骨折（垂直或斜形）：为无移位裂纹型骨折，不合并腓骨小头骨折，内侧副韧带完整。（2）胫骨外髁劈裂塌陷骨折：此类较常见。外髁垂直或斜行劈裂骨折，骨折块下移，有时移位明显，通常合并腓骨小头骨折。骨折线通过外侧平台中央．有时合并内侧副韧带断裂。（3）胫骨外髁劈裂粉碎骨折：此类较少见．胫骨外髁劈裂骨折，股骨外髁嵌入劈裂骨块之间，外髁呈粉碎型向外侧移位，腓骨小头或颈常合并骨折，有时内侧剐韧带或十字韧带亦同时损伤，可见明显膝外翻畸形．胫骨内髁骨折虽较少见，但以粉碎型骨折多见，直接暴力常为致伤的原因，骨折线通过内侧平台，内髁里不规则粉碎骨折，向下延及胫骨干上l／3，涉及范围广，但有时移位不大．【治疗】对胫骨内、外器骨折的治疗，关键问题是骨折的类型及治疗是否得当．治疗可分为非手术与手术疗法两种，随着固定材料及手术方法的改进．疗效日益提高．胫骨内、外髁骨折为关节内骨折，但其骨折线在下方又通向关节外，如无移位，关节面整齐，仅用石膏圈定即可，如有移位，既不易整复，又不易固定，术后三个月，似已愈合，若过早负重，骨折块仍能塌陷移位，造成膝内翻或外翻，从而影响关节功能．治疗要求解剖复位，使关节面平整，修复韧带损伤，去除影响关节活动的因素，最终恢复关节功能。新鲜伤：如膝部或小腿无伤口，可以缓行手术，待一般创伤反应好转后，再作择期性手术．如皮肤有挫、擦伤或裂口，则不宜等待，宜立即手术．1．石膏固定：对无移位的裂纹骨折，先抽净关节积血或积液，局部用厚敷料加压包扎，再用长腿前、后石膏托固定，待肿退后改为石膏管型固定，注意下肢负重力线，制动以6周为宜，主动练习活动4～6个月后，X线片证实已骨性愈合，方能考虑负重行走，以免骨折块塌陷移位．无移位的胫骨内，外髁骨折合并副韧带损伤者，经外固定后仍有不稳现象时，需手术修复。有人认为胫骨内、外髁骨折后采用骨牵引数周．由于关节囊及韧带与胫骨连接，牵引时通过关节活动进行模造。使骨折块复位，而不需手术．2．切开整复，骨栓或克氏针固定：有移位的内，外髁骨折，本身为劈裂、塌陷骨折，均可应用．手法整复虽然可以解决一些移位不大的骨折，但破裂的半月板．游离小骨片，成为将来关节活动的障碍．术前注意健肢的力线．以资与患肢比较，手术要点如下：伤员取平卧位，膝下垫沙袋，采用膝关节内或外侧探查切口，向下延长，上端切口略低，切开关节囊，切除脂肪垫及破裂的半月板，在胫骨外髁塌陷区的前下方，距关节面1．5厘米处钻孔，以剥离子从其下方撬拨塌陷的软骨，或直接撬拨整复关节，将多余的碎骨填入骨折块下方的空隙中．整复后关节面下如有骨缺损，另取松质骨或髂骨植骨，K在软骨破损处钻孔数个，以有渗血为度，有利于日后软骨的修复。外髁整复后，在适当的部位，横钻2孔，将骨栓插入孔中，在胫骨内侧相应的皮肤处切一小口，旋紧螺帽。如缺乏骨栓，可改用克氏针或记忆钢片固定．但不如骨栓有强大的压缩力．也可用粗钢丝穿入孔中绑扎，但不如骨栓能承受压力，且易于变形．术毕缝闭切口．胫骨内髁移位骨折，若轻微的向内成角，即可造成膝内翻畸形．Waddell主张内髁骨折，都采取切开整复关节面软骨及骨折块行内固定术，在塌陷骨缺损区，用松质骨或髂骨填补。陈旧伤：对胫骨陈旧性内、外髁骨折，由于负重过早，髁下粉碎骨折处塌陷，形成藤内翻或外翻畸形，有碍步态．如关节面未整复，日后则可引起创伤性关节炎，甚至发生骨关节炎，软骨磨损，关节游离体的发生，甚至关节强直。为改善膝关节功能，可采取一些手术治疗，方法如下：（I）胫骨上端截骨矫形术：胫骨内、外髁陈旧粉碎骨折，关节面已整复。因负重过早，在胫骨髁下粉碎骨折处塌陷，发生膝内翻或外翻畸形，但以内侧多见。影响负重行走，必须截骨矫形，膝内或外翻的角度即为截骨的角度，截骨处应选择在成角处或接近成角处为好（图3—22D）．截骨后内固定，采用逆行髓内穿针或钢丝固定及外加右膏管型圃定．注意恢复下肢力线与健侧相同，8～10周拆石膏后加强膝关节功能锻炼．（2）胫骨平台关节面修整术：胫骨平台关节面发生劈裂、塌陷、粉碎三种类型的骨折，关节面的结构破坏，软骨缺损关节面高低不平，局部塌陷．可作关节面修整，先在塌陷区的下方，距胫骨平台1．5～2厘米的下方。截骨后将近端上提或内推，在截骨下方植骨．软骨面小块破损，以钻头在破损处钻孔至松质骨，以出血为度，如此有利于软骨的修复，关节面软骨缺损过大，可利用病损的髌骨关节面软骨移植，术后石膏固定，6～8周拆石膏，加强功能锻炼．（3）膝关节加压融合术：对严重膝关节内骨折，包括股骨髁间、股骨髁及胫骨髁间骨折等．关节面破坏、塌陷或成角畸形又关节强直，影响负重行走．最主要为关节面的严重破坏，可考虑本手术．在髌骨内缘作探查切口，切开关节囊，切断髌韧带，将髌骨切除，使膝关节屈曲位，在膝关节上，下两方面，各切除l～1．5厘米左右，纠正成角等各种角度畸形，切除膝关节副韧带，滑膜及髌上囊，然后伸直膝关节，在屈膝lO度的位置上固定，在距断面上、下各4～5厘米处，各横穿一斯氏针，二针平行，然后外上加压器，在伤口未缝合前检查下肢力线，是否与健侧相同，如角度不当，仍需再行修整1次，勿使膝关节向后成角，缝台伤口，外加前、后石膏托固定，3周后去除加压器，改用石膏管型固定5周，拆石膏后可扶拐下地行走．【讨论】胫骨髁骨折如无移位劈裂骨折，仅以石膏固定即可，其效果是良好的．对移位者，应准确的复位及固定，保持关节面的平整是较为重要的，但在径骨内髁粉碎骨折内固定后，在塌陷区仍需植骨，避免日后负重时发生成角畸形．主张尽早膝关节功能锻炼，但以不影响伤口、韧带及骨折愈合为原则，3～6个月后方能完全持重，锻炼要坚持至少1年，才能使肌力及运动幅度恢复到最佳水平．即使如此，较多的伤员仍可遗留程度不等的关节功能障碍。总之，对胫骨内、外髁骨折的治疗，应注意修复损伤的软组织，恢复关节面的光滑和稳定，早期功能锻炼，推迟关节负重时间，克服功能障碍的因素，是治疗中应遵循的基本原则。