甲状腺疾病 ★内分泌和代谢疾病 ★内分泌和代谢疾病 枫林医院

　　甲状腺疾病包括正常甲状腺功能肿大,正常甲状腺功能病态综合征,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能减退症,甲状腺炎和甲状腺癌.甲状腺激素合成和生理及甲状腺功能实验室检查的讨论对完全了解这些疾病尤为必要.

甲状腺激素合成和释放

　　甲状腺激素合成总程序图见图8-1.从食物和水中摄入碘被甲状腺主动浓集,经过氧化酶转变成有机碘,并和在甲状腺滤泡细胞基层细胞表面的胶状质中滤泡内甲状腺球蛋白上的酪氨酸结合.酪氨酸碘化是在1（单碘酪氨酸）或2（二碘酪氨酸）个位置上产生,然后偶联形成活性激素[二碘酪氨酸+二碘酪氨酸→四碘酪氨酸（T4）；二碘酪氨酸+一碘酪氨酸→三碘酪氨酸（T3）],另一些T3来自甲状腺内借I5'脱碘酶T4外环脱碘产生.甲状腺球蛋白（含有T3和T4的糖蛋白）从滤泡被甲状腺细胞吸取成胶滴小粒.

　　溶酶体中的蛋白酶使球蛋白中的T3和T4裂解,结果游离T3（FT3）和游离T4（FT4）释放.碘化酪氨酸（单碘酪氨酸和二碘酪氨酸）也从甲状腺球蛋白中同时释放,但只小部分进入血流.经细胞内脱碘酶脱碘,这些碘被甲状腺重新利用.

　　T4和T3经蛋白分解从甲状腺释放进入血流,与甲状腺激素结合蛋白结合转运.主要甲状腺激素结合蛋白是甲状腺素结合球蛋白（TBG）,其对T4和T3具有高亲和力,但结合容量低.TBG正常约占结合激素的75%.其他甲状腺激素结合蛋白---主要是甲状腺素结合前白蛋白,又称转甲状腺蛋白（transthyretin）,对T4有高亲和性,低结合容量,和白蛋白对T4和T3有低亲和性,高结合容量---占结合血清甲状腺激素其余部分.约0.03%的总血清T4和0.3%的总血清T3呈游离状态,与结合激素动态平衡.唯有FT4和FT3在周围组织起甲状腺激素作用.

　　垂体甲状腺兴奋激素（TSH）,亦称作促甲状腺素,可兴奋甲状腺内滤泡细胞,是影响和控制T3和T4形成的整个序列反应所必需的.TSH与滤泡外表面上甲状腺细胞浆膜受体结合,激活腺苷酸环化酶,因此增加了腺苷3'：5'-环化磷酸化（cAMP）形成,核苷酸介导TSH细胞内效应.垂体TSH分泌受循环中FT3,FT4和垂体促甲状腺细胞内T4转换至T3的负反馈调节控制.T3是代谢上有活性碘甲腺原氨酸.游离甲状腺激素（T4和T3）增加抑制垂体TSH分泌,而T4和T3水平降低导致垂体TSH释放增加.TSH分泌也受TRH影响,这是由下丘脑合成的三个氨基酸肽.TRH释放至下丘脑和垂体之间门脉系统,与垂体前叶促甲状腺细胞上的特异TRH受体结合,引起TSH系列释放.虽然甲状腺激素对TRH合成和释放起作用,但精确的机制仍不清.

　　约20%循环中T3由甲状腺产生,其余80%主要来自肝脏,由T4的外环脱碘（5'D-Ⅰ）转换产生.T4的内环单脱碘酶[5-脱碘酶（5D-Ⅲ）]同样可发生于肝内和肝外,产生3,3',5'-T3（反T3或rT3）.这些碘甲腺原氨酸代谢活性小,但存在于正常人的血清中和极小量在甲状腺球蛋白内.约99%rT3是在周围组织T4内环脱碘产生.在许多情况出现rT3增加,此时T3水平降低是因为外环5'D-Ⅰ活性降低（如慢性肝病,肾病,急性和慢性病,饥饿和碳水化合物缺乏）.rT3增高主要是因为外环（5'D-Ⅰ）活性降低,明显减少了rT3的清除.这些慢性病因此导致活性激素（T3）产生减少和由于清除减少而rT3增高.T3产生降低可能是机体对疾病的适应性反应.

甲状腺激素效应

　　甲状腺激素有两个主要生理效应：（1）实际上在机体每一组织中增加蛋白质合成.[T3和T4进入细胞（这些T3来自循环和细胞内T4到T3转换）与核受体松散结合,影响mRNA形成.]（2）增加Na+K+-ATP酶（钠泵）活性而增加O2消耗,主要在与基础O2消耗有关组织（即肝,肾,心和骨骼肌）,增加Na+,K+-ATP酶活性是继发于这些酶合成增加,因此氧耗增加大概也与甲状腺激素核结合有关.然而T3对线粒体的直接效应未能排除,虽然T4本身可以有生物活性,但T3认为是活性甲状腺激素.

甲状腺功能的实验室检查

　　测定血清TSH　测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法.测定结果正常,基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退,除非是继发于TSH分泌肿瘤甲状腺功能亢进或垂体对甲状腺激素不敏感和有些因下丘脑和垂体病引起的中枢性甲状腺功能减退症病人.这些病将在下文做简要讨论.血清TSH水平也可诊断亚临床甲状腺功能亢进（TSH被抑制）和亚临床甲状腺功能减退（TSH增高）综合征,两者均有正常T4,FT4和T3,FT3水平.

　　最新血清TSH测定用免疫测定试验方法,此方法远较第一代放射免疫试验敏感和准确.TSH敏感性有助于极低或不能测出的甲状腺功能亢进和有些低正常水平疾病之间的鉴别,如正常甲状腺功能病态综合征（见下）.第二代免疫测定试验（IEMAs,IFMAs和ICMAs）敏感性达0.1~0.2mu/L.第三代（某些ICMAs）敏感性达0.01~0.02mu/L.正在发展的第四代试验敏感性近0.001~0.002mu/L.

总血清T4（TT4）测定　用同位素免疫试验（IRMA）或非同位素标记是最常用测试,包括酶（免疫酶测试,IEMA）,荧光（免疫荧光测试,IFMA）或化学发光物质（免疫化学光测试,ICMA）.虽然近乎全部T4与蛋白结合,但免疫测试是测定TT4,即结合和游离T4.这些测试简单,廉价,便捷.TT4是直接测定T4,不受污染非T4碘的影响.然而血清结合蛋白改变可引起总T4相应变化,即使从生理上活性T4未改变.因此病人生理上可以正常,而有异常TT4水平.

　　甲状腺结合球蛋白（TBG）增加最常见于妊娠,雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎.TBG也可因遗传性X连锁异常而增加.

　　TBG减少主要是由于合成代谢类固醇,包括睾酮和过量皮质类固醇.TBG也可遗传性减少.最后,大剂量药物,像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物,可置换TBG结合点上的T4,从而造成假性总T4降低.

　　直接测定FT4　因为游离甲状腺激素在周围组织,直接测定FT4可免于TT4水平解释错误.TT4水平受结合蛋白影响,因此血清FT4水平能较TT4更为准确诊断甲状腺功能情况.直接测定FT4最准确的是平衡透析法,该方法耗时,费用高,技术要求也高,大多数商用实验室不能提供.这一方法使结合与游离激素分开.测定血清FT4的金标准是含有125I-T4血清夜间平衡透析法.FT4的百分率计算公式是：FT4（%）＝透析液中总计数/血清总125I-T4计数X总T4浓度.在药箱上有最简单的转换公式；FT4在透析液里经免疫试验测定.

　　间接估计FT4　这些测定容易提供且比较简单,和前述直接测定FT4相比,结果甚为相符.指数法需要两个独立试验,一个是测定TT4,另一个是测定甲状腺激素的结合比或T3树脂吸附情况.然后,FT4指数用TT4和TBG水平,甲状腺激素结合比或T3树脂吸附计算.然后用TT4和TBG水平,甲状腺激素结合比或T3树脂吸附计算游离T4指数.指数直接与FT4成比例.免疫试验法与平衡透析法直接测定FT4作比较进行了标准化,因此报告结果是绝对单位（ng/dl或pmol/l）.两个最常用方法是T4类似物作二步和一步免疫试验.这些试验并非完全不受结合蛋白或血清中导致TT4假性增高或降低的那些物质的影响.

　　测定血清TT3和FT3　因T3与TBG紧密结合（虽比T4少10倍）,但不是与转甲状腺蛋白结合.TT3测定和以上测定TT4同样方法,也受血清TBG改变和那些作用于TBG结合的那些药物的影响.测定血清中FT3水平与上述直接和间接测定T4方法相同.

　　TRH试验　合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正常情况下,TSH水平有5~25μu/ml快速上升,峰值在30分钟,120分钟恢复正常.原发性甲状腺功能减退上升过高.继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害TSH对TRH的反应.TRH贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通常对TRH有正常TSH释放,虽然释放延迟和延长,导致释放时间改变.甲状腺功能亢进病人,即使注射TRH,TSH释放仍然被抑制,因为增高FT4和FT3产生促甲状腺细胞抑制效应.然而,用最新TSH试验诊断甲状腺功能罕见需TRH试验,因为基础TSH与TSH对TRH反应成正比.

　　甲状腺自身抗体测定　抗甲状腺过氧化酶抗体,较少抗甲状腺球蛋白抗体,几乎见于所有桥本甲状腺炎病人.格雷夫斯（Graves）病通常可检出甲状腺过氧化酶抗体.这两种抗体一般用酶免疫试验测定；甲状腺过氧化酶自身抗体取代了以前柔酸红细胞凝集法测定甲状腺抗微粒体自身抗体.格雷夫斯病甲状腺功能亢进是由甲状腺滤泡细胞上TSH受体自身抗体（TRAb）引起.测定TRAb一般采用两种方法.TSH结合抑制试验测定血清IgG抑制125I-TSH结合溶解TSH受体能力.甲状腺兴奋抗体试验是测定这些IgG在不同生物学系统兴奋cAMP产生或125I吸取能力,即离体甲状腺细胞单层培养,培养鼠甲状腺滤泡细胞（FRTL-5）或人,猪甲状腺细胞.最后,自身免疫甲状腺病人可以有抗T4和T3自身抗体,可以影响T4和T3测定,但几乎没有临床意义.

　　甲状腺球蛋白测定　甲状腺是碘化高分子量糖蛋白的唯一来源,正常人容易被检出,非毒性和毒性甲状腺肿大病人常增高.血清甲状腺球蛋白主要用于评估用131I或不用131I次全或全切除分化甲状腺癌病人.正常或增高血清甲状腺球蛋白表示有正常或恶性残余甲状腺组织存在于服LT4抑制TSH剂量或停用LT4的病人中.目前免疫测定试验和放射免疫试验测定血清甲状腺球蛋白的主要问题是甲状腺球蛋白抗体存在,通常导致血清球蛋白低估.

　　放射性碘吸取试验　这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用同位素123I,使病人接受放射最少.对甲状腺功能亢进鉴别诊断的意义在下文讨论.甲状腺123I吸取随着碘摄入有很大变动,如病人进食过量碘,吸取123I降低.吸取123I有助于计算治疗甲状腺功能亢进131I剂量.

　　甲状腺扫描　用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺病（特别是孤立结节）的功能状态,即是热结节或是冷结节.

甲状腺功能正常的甲状腺肿大

　　（单纯性,非结节弥漫性或非毒性结节性甲状腺肿大）

　　甲状腺肿大,但无临床或实验室甲状腺功能障碍证据,除非是缺碘所致（地方性[胶状]甲状腺肿）.

　　甲状腺功能正常的甲状腺肿是甲状腺肿大的最常见原因.多见于青春期,妊娠期和更年期.许多其他原因包括因有甲状腺激素产生缺陷和在缺碘的不发达国家,进食致甲状腺肿大食物,这些食物中有抗甲状腺物质抑制激素合成.许多药物包括氨基水杨酸,锂,甚至大剂量碘,可以减少甲状腺激素合成.

　　北美不存在碘缺乏,但碘缺乏仍是全世界甲状腺肿大的最通常原因.可以有轻度代偿性TSH增高,因此免于甲状腺功能减退,但TSH兴奋导致甲状腺肿大.反复刺激和退化可致使非毒性结节性甲状腺肿.然而,非缺碘地区大多数非毒性甲状腺肿的真正原因仍未查清.

症状,体征和诊断

　　在早期,诊断有赖于对称性软而光滑的甲状腺肿存在,可有低碘摄入或进食致甲状腺肿大物质病史,但北美不存在这种情况.甲状腺放射性碘吸取可以正常或高,伴有正常甲状腺扫描.甲状腺试验结果通常正常.较迟,可以有多结节或囊性肿块.应测定甲状腺抗体排除桥本甲状腺炎作为正常甲状腺功能甲状腺肿大的原因.地方性甲状腺肿,血清TSH可以轻度增高,血清T4正常低限或轻度降低,血清T3正常或轻度增高.

　　缺碘地区,食用碘盐或每年口服或肌注碘油,饮碘化水,碘化农作物或动物饲料可消灭缺碘性甲状腺肿.如进食致甲状腺肿物质,则应停服.用甲状腺激素抑制下丘脑-垂体轴,阻滞了TSH兴奋,而TSH是甲状腺肿形成的主要作用因素.足量TSH抑制剂量LT4对青年人有效,即根据血清TSH给予100~150μg/d口服.非毒性结节性甲状腺肿老年病人,LT4是反指证,因这些甲状腺肿大罕见能缩小,由于腺内有自主区域,可能导致人为甲状腺毒症.大的甲状腺肿偶尔需要手术治疗或131I,防止影响呼吸或吞咽或为了美容.

甲状腺功能正常的病态综合征

　　由于严重非甲状腺的系统性疾病,临床上正常甲状腺而有异常甲状腺功能改变为特征的一种综合征.

　　伴有多种急性或慢性非甲状腺疾病的病人可以有异常甲状腺功能试验,通常继发于T4到T3转换降低,来自T4的rT3清除降低和降低甲状腺激素与TBG结合.这种综合征常常伴随的疾病包括急性和慢性病,禁食,饥饿,蛋白-热量,营养不良,一般外科损伤,心肌梗死,慢性肾衰,糖尿病酮症酸中毒,神经性厌食,肝硬化,灼伤和败血症.正常甲状腺功能病态综合征观察到的异常甲状腺功能解释进一步复杂化,这是由于：（1）各种药物影响,包括含碘造影剂,乙胺碘呋酮,进一步损害外周T4到T3转换,和（2）一些药物如多巴胺和皮质类固醇,降低垂体TSH分泌,致使血TSH降低和继而使甲状腺T4分泌降低.这些病人是正常甲状腺功能,临床和实验室特点称为正常甲状腺功能病态综合征.特征性甲状腺功能异常见于正常甲状腺功能病态综合征,包括T3降低,rT3增加,正常或增加树脂吸附,正常和降低的血清TT4和可变的TSH水平.

　　诊断的困难是是否有甲状腺功能减退或正常甲状腺功能病态综合征.原发性甲状腺功能减退最敏感指标是明显TSH增高,相反,正常甲状腺功能病态综合征是TSH被抑制,正常或轻度增高,根据病情而定.甲状腺功能减退病人同时有急性和慢性疾病也可有低或正常低限rT3所提示.比较困难的鉴别诊断是中枢性甲状腺功能减退,血清皮质醇水平有助于诊断,因为正常甲状腺功能病态综合征增高,而下丘脑-垂体病的病人降低或正常低限.

　　急性病T4代谢改变,由于降低TT3水平使甲状腺功能亢进的实验诊断难以解释.当试图解释急性和慢性病人的异常甲状腺功能时,医生必须根据详尽病史和体检依靠临床判断.除非甲状腺功能障碍有高度可疑,不应对ICU病人做甲状腺功能检查.

　　治疗就是对原发疾病的治疗.

甲状腺功能亢进症

　　（甲状腺毒症）

　　该临床疾病包括数种特殊病种,以高代谢和高血清游离甲状腺激素为特征.

　　采用甲状腺功能亢进症（甲亢）或甲状腺毒症仍然有些争论.某些作者倾向于用甲状腺毒症作为临床疾病包括甲状腺功能亢进症（定义是增加甲状腺激素合成和分泌）作为一个病因.本文甲状腺功能亢进症和甲状腺毒症是同义词.

　　甲亢可以是因甲状腺内甲状腺激素（T3和T4）合成和分泌增加的结果,这是由于血中甲状腺刺激因子或自主性甲状腺功能亢进所致,也可由于甲状腺过度释放甲状腺激素而无增加激素合成.后者最常见原因是继发于各种原因的甲状腺炎引起破坏性改变所致.甲亢的最后一个主要原因是有意或意外服用过量甲状腺激素,称人为甲状腺毒症.

　　甲亢的病因分类根据放射性碘吸取和有无循环甲状腺兴奋因子（表8-1和8-2）.

　　格雷夫斯病（弥漫性毒性甲状腺肿）,以甲状腺功能亢进和下述一个或一个以上症状为特征：甲状腺肿大,突眼,胫前粘液性水肿.

　　格雷夫斯病为甲亢的最常见原因,此为自身免疫性疾病,病程缓慢伴有缓解和复发.格雷夫斯病的病因是抗甲状腺TSH受体抗体持续兴奋甲状腺导致过度合成和分泌T3和T4.格雷夫斯病（和桥本甲状腺炎）有时伴有其他自身免疫性疾病,包括IDDM,白癜风,过早白发,恶性贫血,胶原病,多腺体缺陷综合征.

　　浸润性突眼见于格雷夫斯病,发病机制很少了解,但最多见于活动性甲亢.同样可见于甲亢发病前或后15~20年,突眼的好转和加剧不依赖于甲亢的临床过程.浸润性突眼可以是由针对眼外肌和眶纤维母细胞的特殊抗原免疫球蛋白,这一抗体不同于起动格雷夫斯型甲亢的抗体.正常甲状腺功能的典型突眼叫作正常甲状腺功能格雷夫斯病.

　　不适当TSH分泌　所有甲状腺功能亢进的最主要问题是不能检出血清TSH,除非是TSH分泌前垂体肿瘤或垂体对甲状腺激素对抗.这两种病的TSH生物活性较正常TSH强,血中α-亚单位增加是TSH分泌肿瘤的标志.

　　葡萄胎,绒毛膜上皮癌和妊娠呕吐,这三种病血清HCG增高,后者是弱甲状腺兴奋因子.妊娠头3个月HCG最高,导致血清FT4轻度增加和TSH轻度降低有时见于早孕.葡萄胎和绒毛膜上皮癌妇女HCG一般较高,但妊娠呕吐妇女通常正常.最近提示这些病人血清中由于唾液酸-HCG水平增加,增高了甲状腺兴奋活性,该激素似是比较强大的甲状腺兴奋因子.

　　毒性孤立性或多结性甲状腺肿（普卢默病）　毒性多结节性甲状腺肿老年人常见.最近,在TSH受体激活点状突变,引起持续性甲状腺兴奋,已在孤立结节中发现.这一发现至少可以解释某些病人功能亢进结节发病的机制.

　　非自身免疫常染色体显性甲状腺功能亢进　这一疾病是家族性常染色体显性甲亢综合征,出现在婴儿期,病因是TSH受体基因突变,导致体质性受体激活,持续兴奋甲状腺合成和释放过量甲状腺激素.

　　锂诱导甲状腺肿　摄入锂可诱导伴有或无甲减的甲状腺肿,尤其在桥本氏甲状腺炎病人,多半是因为抑制了甲状腺碘释放.虽摄入锂,但同样可出现甲亢.最近提示这一伴随是偶尔巧合,不与服用锂有关.

　　炎症性疾病（甲状腺炎）　甲状腺炎类型包括静止淋巴细胞性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎（三种病均在以下甲状腺炎中讨论）.散发性淋巴细胞性甲状腺炎少见,来自中西部早期报告发病率增加可能与进食含有牛甲状腺的牛肉相混淆.甲亢是由于腺体破坏性改变,释放贮藏的激素而非合成增加所致.

　　高剂量放射治疗颈部非甲状腺恶性肿瘤可引起疼痛性甲状腺炎和暂短性甲亢.放疗后永久性甲减发生率高.甲状腺功能（血清TSH）应每6~12个月作一次评估.放疗后数年可以发生格雷夫斯突眼.

　　乙胺碘呋酮和干扰素-α可诱导诸多甲状腺改变已有报道；讨论超越本文范围.然而这两种药物可诱导甲状腺炎伴甲亢,接受这些药物的病人应受到严密的监察.

　　人为甲状腺毒症　该病病人有意或无意服用了过量甲状腺激素导致无甲状腺肿大性甲亢.与其他原因甲亢不同,血清甲状腺球蛋白不高,几乎总是低或正常低限.

　　服碘所致甲亢　摄入碘是伴有低甲状腺放射性碘吸取甲亢的主要原因,被视为真甲亢,即甲状腺激素合成和释放增加.最常见于非毒性结节性甲状腺肿大病人（特别是老年人）,这些病人服用了含碘药物（如乙胺碘呋酮或含碘祛痰药）或因放射学或心脏检查使用了富含碘的造影剂.因甲状腺放射性碘吸取与摄入碘成反比,所以低放射性碘吸取容易理解,这种情况通常出现在低碘或界限性碘摄入的地区（如西欧）,但亦见于美国,尽管碘摄入充足.然而碘诱导甲亢的病因不清,但可以由于对甲状腺组织的自主性小区提供了过量的碘所致.不要存在过度碘,甲亢常常会持续存在,并且较其他原因的甲亢控制更困难.

　　转移性甲状腺癌　功能性转移性滤泡癌,尤其在肺,罕见有过高地产生甲状腺激素.

卵巢肿瘤　含有足够甲状腺组织卵巢畸胎瘤可致真甲亢,但部位在盆腔,甲状腺放射性碘吸取被抑制.

　　对所有类型的甲亢病人大多数症状和体征相同,仅有某些例外,如浸润性突眼（常见）和皮肤病变（少见）是格雷夫斯病的自身免疫表现,不见于其他原因的甲亢.

　　甲亢的临床表现可以突然或隐蔽.常见的症状和体征是甲状腺肿大；心动过速；脉压增宽；热,细,潮湿的皮肤；震颤；眼征（见下文）；心房颤动；神经质和活动增加；多汗；怕热；心悸；疲劳；食欲增加；失眠；无力和肠蠕动亢进（偶尔腹泻）.甲亢的许多症状类似于肾上腺能过度表现.老年人,特别是毒性结节性甲状腺肿病人可有不典型表现伴淡漠或隐性甲亢（参见第293节）.

　　甲亢病人眼征包括凝视,瞬眼滞后,上眼睑后缩,轻度巩膜充血,这些眼征主要是肾上腺能兴奋,常常随着甲亢治疗成功而缓解.浸润性突眼系较严重表现,为格雷夫斯病所特有,其特点是：眼眶疼痛,流泪,异物感,怕光,眶后组织增生,突眼和眼外肌淋巴细胞浸润,产生眼肌无力致使复视.

　　浸润性皮肤病变,也叫胫前粘液性水肿　（易于混淆的术语,因为粘液性水肿提示甲减）,其特征是蛋白质浸润,非凹陷性水肿,好发于胫前区.无格雷夫斯眼病的病人罕见.病变早期局部瘙痒,呈红色,而后变得坚实.像眼病一样,浸润性皮肤病变可以出现在甲亢前或后数年.

　　葡萄胎,绒毛膜上皮癌和妊娠呕吐引起的甲亢为暂时性,当葡萄胎排出,绒毛膜上皮癌适当治疗或妊娠呕吐好转后,甲状腺功能恢复正常.

　　毒性结节性甲状腺肿病人既无自身免疫表现,亦无格雷夫斯病循环抗体.最后,与格雷夫斯病相反,毒性结节和多结节性甲状腺肿通常不能缓解.

　　甲状腺危象特征是突然出现甲亢典型症状,伴有某些症状加剧和不典型体征,包括发热,显著无力,肌肉消瘦,极端不安伴情绪波动异常,意识错乱,精神病,甚至昏迷；肝肿大伴黄胆.病人可以出现心血管虚脱和休克.甲亢危象罕见于儿童,由于未治疗或未充分治疗,因感染,外伤,外科手术,血栓,糖尿病酸中毒,妊娠毒血症或生产而促发.甲亢危象是威胁生命的急诊,需要立即和特殊处理（表8-3）.

　　甲亢病人血清T3增加往往较T4明显,大概是因为甲状腺T3分泌增加,还增加了外周T4到T3的转换.某些病人只有T3增加,称作T3毒症.

　　T3毒症可见于任何原因的甲亢,包括格雷夫斯病,多结节性甲状腺肿和自主性功能性孤立性甲状腺结节.如对T3毒症不予治疗,病人常常会发展成典型的甲亢的实验室异常,即T4和123I吸取增高.此提示T3毒症是一般甲亢的早期表现,同样应该治疗.

　　各种类型的甲状腺炎常有甲亢期,有些已在前面提及,进一步讨论见甲状腺炎部分.

　　甲亢的诊断一般容易明确,可根据详细病史和体检及可疑的高指数和常规甲状腺功能试验.血清TSH是最好首选试验,因为甲亢病人TSH总是被抑制,除非病因是TSH分泌垂体肿瘤或垂体抗甲状腺激素.其次是测FT4,如正常,应测血清T3（见前文）.

　　实验室检查明确后,甲亢的主要病因常常可以临床确诊.然而,病因不总是很明显,有进一步检查指征.鉴别甲亢病因的一个方法是甲状腺放射性123I吸取.几乎所有由于过高产生激素的甲亢病人,甲状腺放射性碘吸取均增高.

　　T3毒症诊断困难,因为评估甲状腺功能通常不测T3,除非TSH抑制和正常FT4水平.确立诊断的标准是：（1）症状轻微；（2）正常FT4；和（3）有TSH抑制.

　　对格雷夫斯病可测定抗甲状腺TSH受体抗体,通过置换甲状腺细胞膜125I标记TSH或兴奋培养甲状腺细胞cAMP产生（甲状腺兴奋抗体试验）.TSH受体抗体测定很少必要,除非妊娠最后3个月预测可能发生新生儿格雷夫斯病,TSH受体抗体容易通过胎盘,兴奋胎儿甲状腺.虽然在抗甲状腺药物治疗格雷夫斯病缓解时,这一抗体降低,但该方法罕见用作预测疾病缓解.大多数格雷夫斯病病人有循环抗甲状腺过氧化酶抗体和少数有抗球蛋白抗体.因为这些抗体在大多数实验室均有测定,因此有助于确定甲亢是否是由自身免疫所致.

　　不适当TSH分泌少见,当甲亢伴有FT4和T3浓度增高和正常或增高血清TSH水平,诊断可以确立.

　　扫描时,单个"热"结节浓集了所有123I而甲状腺其余部分被抑制,和多个区域吸取123I增加和减少见于多结节甲状腺肿病人.

　　甲亢治疗决定于病因.

　　碘　药理剂量碘数小时后即抑制T4和T3释放和碘有机化,暂短效应持续数小时至1周（脱逸现象）.碘用于甲状腺危象的紧急治疗,甲亢病人进行急诊非甲状腺外科手术和甲亢病人行次全切除术前准备（因亦可减少甲状腺血管）.一般剂量为饱和碘化钾溶液2~3滴每日3次或4次口服（300~600mg/d）或0.5g碘化钠加入0.9%生理盐水1L,每12小时1次缓慢静脉滴注.

　　碘治疗并发症包括唾液腺炎症,巩膜炎,皮疹.此外,非毒性结节甲状腺肿病人用含碘药和造影剂可以诱导暂时性甲亢（Jod-Basedow病）.相反,甲状腺手术快速准备病人,当标准方法失败后可采用以下方法.胆影脒钠和碘番酸含有大量碘,是T4到T3转变的强大抑制剂.与地塞米松结合使用可以在一星期内缓解甲亢症状,使血浆T3恢复正常.

丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑（他巴唑）　是减少碘有机化,损害偶联反应的抗甲状腺药物.虽然报告不一,但任何一种药中断1~2年后,16%~40%的格雷夫斯病似乎仍可缓解.甲状腺体积恢复正常或显著缩小,TSH恢复正常.治疗前轻度甲亢是格雷夫斯病长期缓解良好预后的体征.同时用抗甲状腺药和LT4是否能改善格雷夫斯病缓解率仍有争论.因为毒性结节性甲状腺肿大罕见能缓解,所以抗甲状腺药物治疗仅作为外科治疗或131I治疗的准备.

　　丙硫氧嘧啶（但非他巴唑）大剂量同样抑制外周T4到T3的转换,丙硫氧嘧啶开始剂量一般100~150mg每8小时1次或他巴唑15~30mg/d口服.当病人甲状腺功能正常,可减至最小有效剂量,一般为丙硫氧嘧啶100~150mg/d分2~3次口服或他巴唑10~15mg/d.一般3个月可获得完全控制.欲较快控制需用丙硫氧嘧啶450~600mg/d.这一剂量或更大剂量（800~1200mg/d）一般仅对严重甲亢病人,包括甲状腺危象病人.维持剂量根据临床情况可以持续1年或更多年.甲亢平广泛应用于欧洲,其进入体内迅速转变成他巴唑.常用剂量类似他巴唑,维持剂量10~15mg/d.

　　这些药物的副反应包括过敏,恶心,味觉丧失,1%病人有可逆性粒细胞缺乏症.如病人对一种药有过敏,可换另一种药,但时有交叉免疫反应.如有粒细胞缺乏症,不主张更换药物,可求助于根治性疗法,如外科或放射性碘.

　　很难讲何种药更妥.他巴唑有较长作用时间,可以每天1次,方便病人服用.而且,当他巴唑＜40mg/d,粒细胞缺乏症少见.丙硫氧嘧啶的粒细胞缺乏可发生于任何剂量,如在妊娠期或哺乳期必须用抗甲状腺药物则宜用丙硫氧嘧啶,因为其与他巴唑比较很少通过胎盘和乳汁.然而,他巴唑已成功用于孕妇和哺乳妇女,无胎儿和婴儿并发症发生.丙硫氧嘧啶同样可用于甲状腺危象,因当剂量达800~1200mg/d,部分阻滞外周T4到Ts的转换.

　　β-阻滞剂　甲亢病人的症状和体征属β-肾上腺能兴奋,故β-阻滞剂有反应.心得安有最大效用.心得安治疗能改善某些症状,而对另一些症状无改善,详见表8-4.心得安就像曾经所想那样,对凝视和眼睑后缩无效,提示两者可能是α效应（至少是α和β复合效应）.

　　心得安有指征用于甲状腺危象（表8-3）.口服通常在2~3小时内,静脉注射数分钟内心率迅速降低.心得安亦有指征用于其他类型的甲亢,包括甲状腺炎,快速降低心率,尤其是无充血性心力衰竭的老年病人,因用抗甲状腺药要数周才能获得缓解.对β-阻滞剂有禁忌证者,为了控制快速心律紊乱可用钙通道阻滞剂.有关心得安治疗的细节见199节.

　　放射性碘化钠（131I）　是美国甲亢病人最常用的治疗形式.没有证据证明增加肿瘤,白血病,甲状腺癌的发生率或妇女以后怀孕胎儿畸形的发生率.放射性碘推荐为格雷夫斯病和毒性结节性甲状腺肿所有病人（包括儿童）首选的治疗.决定131I剂量常常很困难,因为腺体反应难以预见.如足够剂量产生正常甲状腺功能,约25%病人1年后发展成甲减,甲减的发生率以后逐年递增.因此这些病人的大多数变成甲减.如用较小剂量,则有高的复发率.

　　外科治疗　外科治疗的指征是年轻的格雷夫斯病病人抗甲状腺药物治疗后复发或拒绝131I治疗,因过敏或其他问题不能耐受其他药物治疗,巨大甲状腺肿和有些年轻病人中毒性腺瘤和多结节性甲状腺肿.巨大结节性甲状腺肿老年人可行外科治疗.

　　外科治疗可为恢复甲状腺功能提供美好前景,术后复发率2%~9%.甲减发生直接与外科切除范围有关.声带麻痹和甲状旁腺功能减退少见,但治疗困难.术前2周为减少腺体血管应服用饱和碘化钾溶液3滴,每日3次口服（约300~500mg/d）.

　　丙硫氧嘧啶和他巴唑同样必须服用,因为服碘前病人甲状腺功能必须正常.如上所述,加用地塞米松和含碘造影剂可用于快速甲状腺功能恢复.以前曾做过甲状腺切除术和放射性碘治疗的病人,外科手术较为困难.

　　甲状腺危象　甲状腺危象治疗见表8-3.

　　浸润性皮肤病和突眼　浸润性皮肤病见于格雷夫斯病.皮质类固醇局部应用可减轻瘙痒,经数月或数年后皮肤病常常自行缓解.突眼应由内分泌学家和眼科学家联合治疗,可能需要非类固醇抗炎药,皮质类固醇,眼眶放疗和外科.

亚临床甲状腺功能亢进症

　　无或轻微甲亢症状伴有正常FT4和T3浓度及血清TSH降低.

　　亚临床甲亢远远少于亚临床甲减（见下文）,但在老年人中伴有心房颤动发生率增加.这一疾病有否抗甲状腺药物治疗指征仍不清楚,有必要进一步研究.应密切随访甲状腺功能情况,假如FT4或T3值即使微小升高或心房纤维性颤动出现,则应给予治疗.

甲状腺功能减退症

　　（粘液性水肿）

　　成人对甲状腺激素缺乏的特征性临床反应.

　　原发性甲状腺功能减退症（甲减）是最常见类型,大概是自身免疫性疾病,通常发生是由于桥本甲状腺炎,常常伴有坚实的甲状腺肿大,过后,随着病程发展,出现缩小的纤维性甲状腺,无或很少有功能.第二个多见类型是治疗后甲减,尤其因甲亢进行放射性碘和外科治疗.丙硫氧嘧啶,他巴唑和碘过度治疗甲减,终止治疗后往往恢复.轻度甲状腺功能减退常见于老年妇女.

　　大多数伴有非桥本甲状腺肿病人甲状腺功能正常或有甲亢,但甲状腺肿大甲减可发生于地方性甲状腺肿病人.缺碘会减少甲状腺激素合成；TSH释放,在TSH兴奋下甲状腺增大,吸碘明显增加,随至甲状腺肿大.如严重缺碘,病人会变成甲减,但自出现碘盐,这种病在美国实际已消灭.地方性克汀病是缺碘地区先天性甲减最通常原因和全世界精神障碍的主要病因.

　　罕见的遗传性酶缺乏可使甲状腺激素合成出现障碍和造成甲状腺肿大甲减（参见第269节）.

　　继发性甲减发生于当下丘脑TRH分泌缺乏,下丘脑垂体轴衰竭或垂体缺乏TSH分泌时.

　　原发性甲减症状和体征与甲亢形成显著对比,起病可以隐蔽和难以捉摸.面部表情迟钝,声哑,讲话慢；由于玻璃样酸和硫酸软骨素的粘多糖浸润使面部和眶周肿胀,怕冷显著；由于缺乏肾上腺能冲动,眼睑下垂；毛发稀疏,粗糙和干燥；皮肤干燥,粗糙,鳞状剥落和增厚.体重中度增加,主要是由于食物代谢降低和水分潴留.病人健忘和显示智能损害伴渐进性人格改变.某些表现为忧郁,可能有明显的精神病（粘液性水肿狂躁）.

　　常有胡萝卜素血症,手掌和足底特别明显,这是由于胡萝卜素沉积在富有脂肪的上皮层.蛋白基质沉积使舌变得肥大.甲状腺激素和肾上腺能兴奋降低导致心动过缓.心脏可以扩大,部分是因为扩张,但主要是由于高蛋白含有浆液渗出在心包腔内积贮.可有胸腔和腹腔渗出.心包和胸腔渗出发展较慢,仅极少数会导致呼吸窘迫和血液动力学障碍.病人一般有便秘,可以极其严重.手,脚麻木多见,此常由于腕-跗管综合征,系蛋白质基质沉积在腕,踝周围韧带产生神经压迫所致.反射甚有助于诊断,因为收缩活跃,松弛缓慢.甲减妇女常有月经过多,与甲亢月经过少正好相反.体温低多见.常有贫血,通常是正常细胞-正色素性,其原因不清,但由于月经过多可以是低色素,有时因为有恶性贫血和叶酸吸收减少出现大细胞性贫血.一般来讲,贫血罕见严重（Hb＞9g/dL）.当低代谢纠正,贫血好转,有时需6~9个月.

　　粘液性水肿昏迷是威胁生命的甲状腺功能减退症的并发症.特点包括甲状腺功能减退症病程长,昏迷伴有极低体温（24~32.2℃）,反射消失,癫痫发作,CO2潴留和呼吸抑制.严重低温可被忽视,除非用特殊低读数温度计.必须根据临床,病史和体检作出快速诊断,因为有过早死亡的可能.促发因素包括寒冷,疾病,感染,外伤和中枢抑制药.

　　最重要的是鉴别继发性与原发性甲状腺功能减退；继发性甲状腺功能减退少见,常常由于下丘脑-垂体轴心病变影响其他内分泌器官.已知甲状腺功能减退妇女,继发性甲状腺功能减退的线索是闭经（而非月经过多）和在体检时有些体征提示区别.继发性甲状腺功能减退皮肤和毛发干燥,但不粗糙；皮肤常苍白；舌大不明显；心脏小心包无渗出浆液积贮；低血压；因为同时伴有肾上腺功能不足和GH缺乏,所以常常出现低血糖.

　　实验室评估显示,继发性甲状腺功能减退低血TSH水平（虽然放射免疫测定TSH水平可以正常,但生物活性降低）,而原发性甲状腺功能减退,对垂体无反馈抑制,血清TSH水平增高.血清TSH是诊断原发性甲状腺功能减退最简单和最敏感的试验.原发性甲状腺功能减退血清胆固醇常增高,而继发性甲状腺功能减退很少如此.其他垂体激素和其相应靶腺激素可以低.

　　TRH试验（见前甲状腺功能实验室检查）有助于区别继发于垂体功能衰竭和继发于下丘脑衰竭的甲状腺功能减退.后者对TRH反应是TSH释放.

　　甲状腺功能减退TT3测定值得注意.除了原发性和继发性甲状腺功能减退外,另外一些疾病有血TT3减低特征,包括TBG降低,某些药物影响（见上文）和由于急慢性疾病,饥饿,低碳水化合物的正常甲状腺功能病态综合征（见上文正常甲状腺功能病态综合征讨论）.

　　较严重甲状腺功能减退病人T3和T4均低.然而许多原发性甲状腺功能减退病人（高血清TSH,低血清T4）可以有正常循环T3,这大概是因为持续兴奋衰竭的甲状腺,导致优先合成和分泌生物学有活性T3.

　　有许多种甲状腺激素制剂提供替代治疗,包括T4（左旋甲状腺素）,3碘甲腺原氨酸（Liothyronine,碘塞罗宁）,两种激素的混合制剂和动物甲状腺干粉.人工合成T4（左旋甲状腺素）更好,平均维持剂量75~125μg/d口服,但开始剂量必须要低,特别是老年伴有心脏病病人和长期严重甲状腺功能减退病人（除非是粘液性水肿昏迷）.吸收相当稳定,约为剂量的70%.T3产生自外周组织.一般老年人维持剂量可以减少,孕妇增多.如同时服用减少T4吸收或增加胆汁中排泄中的药物,则剂量同样需增加.婴儿和幼小儿童剂量见第269节甲状腺功能减退.最适当剂量应是恢复TSH至正常的最小剂量（虽然这一标准不适用于继发性甲状腺功能减退）.

　　T3（碘塞罗宁）不宜用于长期单独替代治疗,因为半寿期短,需每日2次服用.给予标准T3替代剂量（25~50μg/d）,2~4小时内致使迅速增加血清T3浓度达300~1000ng/dl（4.62~15.4nmol/L）,因为其吸收近乎完全,经24小时恢复正常.所以在估计接受这种方案病人的T3水平时,医生要知道激素服用时间.此外,T3治疗的病人,至少1天中有数小时呈化学性甲亢状态,因此病人可能处于较大心脏危险.

　　类似血清T3水平见于服用T3和T4混合制剂口服,虽然因为T3剂量较少,T3峰值略低.用合成T4替代治疗,反应出不同类型的血清T3.服用足够量T4,血清T3逐渐增加,维持正常水平.动物甲状腺干粉制剂含有不恒定量T3和T4,不应该使用,除非病人数年应用过程中情况良好.

　　粘液性水肿昏迷,开始需用大剂量T4（200~500μg静脉给予）或T3（40μg/d静脉给予）.维持量T450~100μg/d静脉给予或T310~20μg/d静脉给予,直至可以口服T4.由于中枢性甲减一开始不能排除,所以同样需给予皮质类固醇.不应将病人体温迅速恢复正常,以致威胁心律紊乱.低氧血症常见,应在治疗一开始就测定PaO2.如肺泡换气受损,需立即行呼吸机呼吸.促发疾病要立即治疗,液体要谨慎补充,因为甲减病人排泄水分不畅.最后,因为甲减病人代谢较正常人慢,所以服用药物需谨慎.

亚临床甲状腺功能减退症

　　无症状或提示有轻微甲减伴随正常血清FT4,FT3和高血清TSH浓度.

　　亚临床甲减在以往几年变得相对多见,因现在有敏感TSH（S-TSH）测定.亚临床甲状腺功能减退特别多见于老年女性,尤其是患桥本甲状腺炎妇女,发生率达15%.所有亚临床甲状腺功能减退病人应测定过氧化酶抗体.抗体阳性病人主张用LT4,因为有较大危险发展成明显的甲状腺功能减退.无阳性抗体者,LT4治疗有诸多争论,但即使有暗示甲状腺功能减退症状,还是主张治疗.至少应密切随访,以确定是否会发展成较严重的甲状腺功能减退.

　　甲状腺的炎症.

静止性淋巴细胞性甲状腺炎

　　亚急性病变,多发生于产后期妇女

　　产后甲状腺功能紊乱多数发生这一疾病（参见第251节）.产后妇女发病率约5%~10%.虽然静止甲状腺炎病因不清,但最近有证据提示是自身免疫性疾病.

　　静止甲状腺炎的特征是,不同程度的甲状腺肿大,无痛,有数周的自限性甲状腺功能亢进期,由于甲状腺激素贮备耗竭,随之出现暂短性甲状腺功能减退,最后,通常甲状腺功能恢复正常（见下文）.甲亢期可以短促或被忽略.当患病妇女发展为甲状腺功能减退时才被确诊,偶尔是永久性甲状腺功能减退.

　　静止甲状腺炎常常不被诊断,因为甲状腺功能亢进可以短暂,轻度或根本不发生.

　　活检发现像桥本甲状腺炎一样的淋巴细胞浸润,但无淋巴滤泡和瘢痕.妊娠期和产后期甲状腺过氧化酶抗体和少见有抗甲状腺球蛋白抗体几乎总是阳性,因此该病是桥本甲状腺炎的变异型（见下文）.静止淋巴细胞性甲状腺炎血清T3,T4水平增高,TSH抑制伴极低放射性碘吸取,这些实验室检查类似亚急性甲状腺炎,人为甲状腺功能亢进和碘诱导甲状腺功能亢进所见.白血球计数和血沉正常.无眼征和胫前粘液性水肿.

　　因为静止淋巴细胞性甲状腺炎系自限性,暂时性疾病,病程仅数月；甲状腺功能亢进期应予以保守治疗,通常只需β-阻滞剂,如心得安（见上文甲状腺功能亢进治疗）.抗甲状腺药物,外科和放射治疗是禁忌证.短暂期甲状腺功能减退可能需用甲状腺激素替代治疗.虽然某些可以是永久性甲状腺功能减退,但大多数甲状腺功能恢复正常,因此在6~12个月以后,要重新评估甲状腺功能,再一次怀孕,该病几乎总会复发.

亚急性甲状腺炎

　　（肉芽肿性,巨细胞性或deQuervain甲状腺炎）

　　甲状腺急性炎症病变大概是病毒所致.

　　常常有病毒性上呼吸道感染过去史,组织学检查显示甲状腺淋巴细胞浸润较桥本甲状腺炎和静止甲状腺炎轻,但有特征性巨细胞浸润,多形核白细胞和滤泡破裂.

症状,体征和预后

　　临床表现包括"喉痛"　（实际是颈痛）伴进行性颈痛和低热（37.8~38.3℃）.颈痛特征从一边转到另一边,可以在一侧缓解,常向颌和耳放射.易与牙痛,喉炎,耳炎混淆,吞咽和头部转动时加重.甲状腺功能亢进常在疾病的早期,因为激素从破裂滤泡中释出.较其他甲状腺疾病更乏力,疲劳.体检,甲状腺不对称肿大,硬且痛.

　　亚急性甲状腺炎系自限性疾病,一般数月即好转,偶尔有复发.当有广泛滤泡破坏,可致永久性甲状腺功能减退.

　　疾病早期实验室检查发现T3,T4增高,TSH和甲状腺放射性碘吸取降低（常是"O"）,血沉增高.数周后,甲状腺T3和T4贮备耗竭,出现一过性甲状腺功能减退伴T3,T4降低,TSH升高,甲状腺放射性碘吸取恢复正常.发病期间弱阳性抗体可以存在.

　　用大剂量阿司匹林或NSAIDs.较严重和迁延症例主张用皮质类固醇（强的松30~40mg/d,6星期过程中剂量逐渐减少）,24~48小时内全部症状消失.当甲状腺放射性碘吸取恢复正常,治疗终止.

桥本甲状腺炎

（慢性淋巴细胞性甲状腺炎,桥本甲状腺肿；自身免疫性甲状腺炎）

　　由于自身免疫因子引起腺体淋巴细胞浸润的慢性甲状腺发炎.

　　在北美,该病认为是原发性甲状腺功能减退最常见原因,患病率女性多于男性（8:1）.发病率随着年龄而增加.甲状腺病家族史多见,有染色体病病人发生率增加,包括特纳,唐氏和克兰费尔特综合征.

　　组织学研究发现甲状腺广泛淋巴细胞浸润伴有淋巴滤泡.

　　症状和体征

　　病人主诉无痛性甲状腺肿大,咽喉胀满.检查发现无痛性甲状腺肿大或结节,坚实,较正常甲状腺硬.当第一次见到,许多病人已有甲状腺功能减退.其他形式自身免疫性疾病常见,包括恶性贫血,类风湿性关节炎,SLE,干燥综合征.其他自身免疫内分泌病可共同存在,包括艾迪生病（肾上腺皮质功能不足）,甲状旁腺功能减退,胰岛素依赖型糖尿病.施密特综合征是艾迪生病和继发于桥本病甲状腺功能减退（参见第11节）.甲状腺癌发生率可以增高,特别是乳头状癌和甲状腺淋巴瘤（参见第10节）.

　　疾病早期实验室检查包括正常T3,T4和甲状腺过氧化酶抗体滴度增高,较少见的有甲状腺球蛋白抗体.甲状腺放射性碘吸取可以增高,多半是因为甲状腺碘有机化障碍伴甲状腺持续吸碘.疾病后期发展成甲状腺功能减退伴有T4降低,甲状腺放射性碘吸取降低和TSH增高.

　　桥本甲状腺炎需甲状腺激素终身替代治疗以减少甲状腺肥大和治疗甲状腺功能减退,偶尔甲状腺功能减退是一过性.替代治疗平均T4剂量是75~150μg/d.　

　　有4种一般类型甲状腺癌：乳头状（包括混合乳头滤泡状癌）,滤泡状,髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤）和未分化癌及罕见间变细胞癌.多数甲状腺结节是良性,甲状腺癌一般并非高度恶性,如治疗得当,可以达到正常预期寿命.

　　通常病人或医生注意到其他均正常的无症状甲状腺肿块,罕见的有小甲状腺癌转移表现淋巴结增大,肺部症状或破坏性骨损.

　　癌的可能性增加见于下述因素：（1）年龄（年轻病人易患）；（2）性别,如病人是男性（妇女甲状腺癌较多,二倍于男性,但女性有更高甲状腺肿大比例,约8:1,因此男性有结节应认为较大可疑）；（3）孤立结节（多结节病变一般良性,除非扫描是明显冷结节）；（4）甲状腺同位素扫描冷结节（热结节罕见是癌）；（5）有过头,颈,胸照射史,尤其是婴儿和儿童（如因胸腺增大或扁桃体肿大,痤疮或淋巴瘤）；（6）X线片见细,点状,沙粒样钙化（乳头状癌）或匀质钙化（髓样癌）；（7）新近增大或快速增大；（8）质地石头样坚硬.如果拥有技术精良的细胞学家和活检技术员,针刺吸取活检是区别良性和恶性的最好诊断方法.

　　乳头状癌是最常见的甲状腺癌（占全部甲状腺癌60%~70%）.女性病人2~3倍于男性.年轻者多见,但年老者较为恶性.最多见于有照射史病人,经淋巴系统扩散.可以发现一侧迷走甲状腺残余灶,实际是外表良性的隐性转移.这些高分化癌可以是TSH依赖,可以是继发于桥本甲状腺炎的甲状腺肿大基础上的发展.许多乳头状癌可含有滤泡成分,但这并不改变肿瘤的基本病理.

　　对小的（＜1.5cm）,局限于一叶且包裹完好的肿瘤,通常一叶切除加峡部切除,但有些专家主张较广泛甲状腺外科切除.用TSH抑制剂量甲状腺激素减少癌再生或使乳头状的显微镜残余萎缩；外科手术几乎总可治愈.大的（＞1.5cm）或弥漫扩散的肿瘤常常需要完全或近乎完全切除并在术后放射性碘扫描和用适当剂量放射性碘切除残余甲状腺组织然而病人出现甲状腺功能减退.另一种方法是在诊断性扫描前2天,予以重组TSH（目前无货）,探查残余甲状腺组织或癌,避免在诊断性扫描前使病人变成甲状腺功能减退.为了切除残余甲状腺组织,必须每6~12个月进行重复治疗.治疗后服用TSH抑制剂量LT4,测定血清甲状腺球蛋白有助于探测复发或持续存在的残余灶.

　　滤泡状癌约占甲状腺癌15%,老年人多见.恶性程度高于乳头状癌,血行性远处转移.偶尔亦有放射线接触史,女性多于男性.

　　任何大小滤泡状癌需近乎全切加术后放射性碘切除残余甲状腺组织,像治疗乳头状癌一样.转移灶似乎较乳头状癌易被放射性碘治疗.应用TSH抑制剂量LT4继续治疗和随访血清甲状腺球蛋白.

　　未分化癌约占甲状腺癌≤10%.大多发生在老年人,女性略多于男性.肿瘤特征为快速,疼痛性肿大,约80%病人在确诊后1年内死亡.迅速甲状腺增大亦可提示甲状腺淋巴瘤,特别是如有高水平过氧化酶抗体和桥本甲状腺炎者.

　　髓样（实体）癌可以散发性（通常单侧）或家族性（常是双侧）以常染色体显性遗传.病理上有滤泡旁细胞增生（C细胞）,产生过量降钙素,该激素可降低血清钙和磷酸盐（PO4）,但罕见能达到足以改变血清钙和磷水平的浓度.同样有特征性刚果着色淀粉样沉积.

　　虽然许多病例在扪及肿瘤前,在多数内分泌肿瘤ⅡA或ⅡB亲属中常规筛选时已被诊断,但通常表现是无症状甲状腺结节（参见第10节）.

　　当伴有异位激素或肽分泌时,如ACTH,血管活性肠肽,前列腺素,血管舒缓素,血清素,髓样癌可出现戏剧性生化改变.该肿瘤是赛普尔（Sipple）综合征组成之一,其特征是甲状腺髓样癌,嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进（见第10节）.所有3种病不总是在同一病人中存在.有嗜铬细胞瘤约占50%~70%,甲状旁腺功能亢进占50%.和综合征相伴随的其他不恒定发现包括神经外胚层疾病,像神经粘膜瘤；巨结肠；胸廓内陷；罕见肌肉发育欠佳；马方样外表伴有长臂,长指.当这些伴随疾病存在,则被分类在多内分泌腺肿瘤ⅡB,这一亚组不存在甲状旁腺功能亢进.

　　转移扩散经淋巴系统向颈和纵隔淋巴结,但有时向肝,肺和骨转移.

　　髓样癌长期存活常见,属多内分泌肿瘤ⅡA,2/3病人存活10年,散发性髓样癌预后差.