1.糖皮质激素泼尼松是治疗GCA和PMR的首选药物，能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号健康搜索的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1βIL-6以及NOS-2（一氧化氮合成酶，nitricoxidesynthase-2）的产生，和来自T淋巴细胞的阿地白介素对IFN-γ的抑制则很弱。据观察，口服泼尼松60mg，3h后血清IL-6水平下降达50%，当激素水平下降时，IL-6水平又升高，提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的，而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用，大部分PMR血清IL-6的升高持续3～6个月，少数时间更长，所以过早停药、减量或隔日疗法易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始根据临床表现以及ESR水平判断病情活动，来指导激素减量开始剂量为GCA1～1.5mg/（kg・d），PMR为10～15mg/d如果患者出现急性视力受损，可给予甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）80～100mg/d静点，7～10天减量至泼尼松60mg/d。对于无GCA症状或组织学无动脉炎改变的PMR患者，健康搜索不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的，但应该告知PMR患者在出现头痛、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后12～14个月转化为GCA但这种情况并不常见一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA健康搜索的患者如出现视觉受损的症状和体征，如一过性黑部分或完全视力丧失则应积极给予激素治疗，以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内，仍可进行活检组织学上无明显变化，不延误疾病诊断。一般的GCA症状如头痛、昏睡以及PMR的症状可在治疗36～72h后消失。增高的ESR以及缺血表现，如颞部头痛、下颌间歇性运动障碍、局部的
颞动脉炎可在用药后数天消失。但消失的颞动脉搏动难以恢复，失明也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善，但ESR水平并无下降或反而升高注意除外有无合并感染等其他影响ESR的因素对于PMR患者给予低剂量泼尼松（＜15mg/d）治疗后病情戏剧般的好转，CRP可恢复正常，ESR也开始下降，这是PMR的主要特征之一，以上改变多发生在用药后48～72h。在用药2～4周后患者的
贫血以及血小板减少多能正常。此时激素可以开始减量，可每3周减2.5mg，当泼尼松减至10mg/d时，按每月1mg速度递减，维持量3～5mg/d，一般用药1～2年也有长至10年的报道，过早停药或减量太快病情易反复。如果用药1周后，患者病情无缓解，则应重新考虑诊断或是合并其他疾病。约25%～60%的GCA和PMR患者可能复发健康搜索，此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大，有的患者用药仅需1年时间，有的需5年方可停药PMR一般是一种自限性疾病，持续2年左右，但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者大剂量的激素仅用于控制症状症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状以及ESR（或CRP）水平调节激素用量，并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量，平均使用皮质激素时间可达2年，部分患者需用药5年。随着发病时间的延长新发视力受损的几率明显减少，因此对于使用激素治疗18～24个月后复发的患者，在重新使用激素前建议重复颞动脉活检。Narvaez等回顾性分析了PMR患者和GCA患者长期治疗（长达10年）对患者的效果单纯的PMR患者49%的患者平均停用激素时间为23个月，随诊11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者，29%患者平均停用激素的时间是31个月维持症状缓解的时间是14个月该组患者的治疗中位时间是56个月，其中50%的患者需治疗4年以上增加复发几率的危险因素包括诊断时高龄、女性、高ESR水平以及过快的激素减量。考虑到使用激素带来骨质疏松的高危性PMR和GCA在治疗前应测定骨密度，根据情况采取相应的预防措施如果骨密度测定提示有骨质疏松健康搜索，可给予二磷酸盐降钙素或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄入量在1500mg和800IU以上可以减少骨质疏松的发生。GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为动脉瘤，因此患者需要随诊胸片并进行胸主动脉腹主动脉的超声学检查。2.缓解病情药对于难治性的减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药（DMARDs），如甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量为7.5～25mg/周，口服肌注或静脉注射皆可CTX用量为50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月静脉点滴1次。使用DMARDs注意定期复查血常规以及肝功能。3.非甾体抗炎药10%～20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。新近研究认为，乙酰水杨酸盐（acetylsalicylicacidASA）具有抑制GCA产生细胞因子的作用。在GCA中，主要的损伤因子为IFN-γ和核因子κB（NF-κB）依赖的单核因子激素通过抑制NK-κB依赖的细胞因子（如IL-1βIL-6）的基因而控制病情的活动，但其对IFN-γ的抑制作用却很弱。实验证实ASA可以明显的抑制IFN-γ。因此可以联合ASA和激素治疗GCA既能增加疗效，还能减少激素用量4.生物制剂新的生物制剂如TNF的拮抗剂（infliximabRemicade）正试用于GCA的治疗，但GCA以及PMR的TNF-α水平并无明显增高，其临床疗效有待于进一步观察。5.联合治疗对于
系统性血管炎的治疗，如韦格纳
肉芽肿、川崎病，在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量但文献报道这种情况在GCA却非如此，2002年，国际系统性血管炎病研究网络（InternationalNetworkfortheStudyofSystemicVasculitis，INSSYS）公布了一项为期4年多中心（16个中心）的、随机双盲对照临床试验的研究结果，该研究共入组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者入选患者分为2组每组患者都给予泼尼松1mg/（kg・d）（最大剂量60mg/d），然后1组联合使用甲氨蝶呤0.15mg/（kg・w），最大剂量为1.5mg/周；另一组则同时给予安慰剂。治疗12个月为一个周期进行观察分析显示联合使用并不能减少GCA的复发率，也不能减少激素的累计使用量，以及激素治疗相关的和疾病相关的严重病症，如严重的骨质疏松、失明以及锁骨下动脉狭窄。2002年，美国国立卫生院（NIH）的一项试验发现联合使用激素和乙酰水杨酸盐20～100mg/kg，可以更有效地控制炎症，减少激素用量以及减少疾病的复发。6.风湿性多
肌痛的治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）可缓解部分症状。小剂量糖皮质激素可收到良好疗效。既能缓解症状亦可防止血管并发症不伴有巨细胞动脉炎者强的松15～30mg/d即可。剂量大于15mg/d时症状控制后即可每周减量5mg，至15mg/d的剂量低于15mg/d时减量速度宜慢，一般每月减2.5mg，维持量在2.5～7.5mg/d。通常在服用维持量强的松2.5mg/d，6～12个月以后，无任何临床症状且血沉、CRP正常时可试停药。约50%的病人可以保持稳定，而其余一半病人可能复发。当再次复发时10～15mg/d的剂量仍能奏效如小剂量糖皮质激素不能控制症状，应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。为试图减少糖皮质激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤进行短期（3个月）及长期（2年）的观察未见肯定疗效。来自二甲妇幼保健院
2009-11-2314:39:03赞同（1）|问题讨论（0）|
