老年人巨幼细胞性贫血

叶酸和维生素B12都有DNA合成过程中的重要辅酶，如果缺乏，会导致DNA合成障碍。在脱氧尿嘧啶核苷（Dump）转变成脱氧胸腺嘧啶核苷（Dtmp）时，需要亚甲基四氢叶酸提供1个亚甲基和2个氢原子。如果叶酸缺乏会影响上述生化反应的进行，影响DNA的合成。维生素B12在使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸的过程中，促使甲基四氢叶酸去甲基，转变成四氢叶酸、亚甲基四氢叶酸，还可促使甲基四氢叶酸进入细胞内健康搜索。四氢叶酸是叶酸参与体内各种生化活动的主要形式。亚甲基四氢叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶。故维生素B12缺乏直接影响叶酸进入细胞和各种生化反应。维生素B12的第2个作用是：腺苷钴胺能使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A如果维生素B12缺乏，大量的丙二酰辅酶A堆积，影响神经髓鞘形成，出现神经系统症状。当叶酸或维生素B12缺乏时健康搜索细胞核中的DNA合成速度减慢，胞质内的RNA仍继续成熟，RNA与DNA的比例失调，造成细胞核浆发育不平衡，细胞体积大而核发育较幼稚。这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏，称为无效造血。

1.叶酸的代谢叶酸亦称蝶酰谷氨酸，是由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成健康搜索。属水溶性B族维生素，其性质极不稳定，容易被光及热分解破坏。人体必须从食物中获得所需的叶酸。食物中的叶酸为多谷氨酸盐与蝶酰结合的化合物溶解度较低，需先经小肠分泌的谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能健康搜索在空肠近端被吸收。人工合成的叶酸约80%可被吸收。叶酸在空肠吸收的过程中转变为N5-甲基四氢叶酸通过维生素B12的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸盐，在肝细胞内贮存。人体内叶酸的贮存量为5～10mg，每天叶酸的需要量为200g故当食物中叶酸缺乏时短时间极易导致叶酸缺乏。叶酸及其代谢产物主要是从尿中排泄，胆汁及粪便中可有少量叶酸排出健康搜索。胆汁中的叶酸浓度为血液中的2～10倍。排出后大部分可由空肠再吸收。

室2.维生素B12的代谢维生素B12又名氰钴胺亦属水溶性B族维生素维生素B12在血液中的主要形式是甲基钴胺，在肝脏及其他组织内主要以腺苷钴胺的形式存在。人体维生素B12的来源亦靠食物动物的肝、肾、心、肌肉组织及蛋类、乳制品中维生素B12含量丰富。食物中维生素B12在胃内先与R-蛋白结合，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合体健康搜索在回肠末端进入肠上皮细胞健康搜索。由转钴蛋白Ⅱ转送到各组织，大部分贮存在肝细胞内成年人体内有4～5mg的维生素B12，每天的需要量仅为2～5g。每天由尿中排除的维生素B12约为30ng。大量摄入维生素B12时，由尿中排出的量增多。在泪液、唾液及乳汁中会有少量维生素B12排出。少量维生素B12由胆汁排出，其中2/3由内因子自肠中再吸收。故除非是绝对的素食者或维生素B12吸收有障碍者，一般不容易发生维生素B12缺乏症。

实验室检查：

1.血象为大细胞正色素性贫血（MCV＞100fl），血象往往呈现全血细胞减少。中性粒细胞及血小板均可减少，但比贫血的程度为轻血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞和中性和中性粒细胞分叶过多，可有5叶或6叶以上的分叶偶可见到巨大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。

2.骨髓象骨髓增生活跃，红细胞增生明显增多，各系细胞均呈巨幼变型，以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞均较正常大，胞质比胞核成熟（核浆发育不平衡），核染色质呈分散的颗粒浓缩。类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系，以晚幼和杆状核粒细胞更为明显。

（1）血清叶酸和维生素B12水平测定：两者均可用放射免疫法测定血清叶酸的正常范围为2.5～20ng/ml，血清维生素B12的正常范围为200～900pg/ml，由于部分成年人中可有血清维生素B12低于200pg/ml，又因为这两类维生素的作用均在细胞内，而不是在血浆中，巨幼细胞贫血患者中亦有血清维生素B12或叶酸在正常范围的。故此项测定仅可作为初筛试验单纯的血清叶酸或维生素B12测定不能确定叶酸或维生素B12缺乏的诊断健康搜索。

（2）红细胞叶酸测定：可用微生物法或放射免疫法测定。正常范围是140～250ng/ml。红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响，能较准确地反映体内叶酸的贮备量＜100ng/ml时表示叶酸缺乏（3）血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定：用以诊断及鉴别叶酸或维生素B12缺乏。血清高半胱氨酸（正常值为5～16mol/L）水平在叶酸缺乏或维生素B12缺乏是均升高，可达50～70mol/L。而血清甲基丙二酸水平升高（正常值为70～270nmol/L）仅见于维生素B12缺乏时可达3500nmol/L。

其它辅助检查：尿亚胺酰谷氨酸（FlGlu）排泄试验有助于鉴别诊断。>叶酸>尿胱氨酸>红细胞平均体积>红细胞计数>维生素B12>血小板

1.贫血起病大多缓慢，特别健康搜索是维生素B12缺乏者。常需数月。由于体内叶酸贮存少在某些接触氧化亚氮者ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女也有发生。临床表现为中度～重度贫血。除一般贫血症状，如乏力、头晕活动后气短、心悸外严重贫血者可有轻度黄疸。可同时有白细胞和血小板减少，患者偶有感染及出血倾向。

2.胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑，乳突及味觉消失，食欲不振腹胀、腹泻及便秘偶见。

3.神经系统症状发生于维生素B12缺乏，特别是恶性贫血的患者。主要是脊柱后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力手足对称性麻木感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、抑郁嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏时多表现为精神症状，其机制尚不清楚，部分巨幼细胞性贫血患者的神经系统症状可出现在贫血之前。上述3组症状在巨幼细胞贫血患者可同时存在也可单独发生。同时存在时其严重程度也不一致。

常见并发症有感染、出血、精神异常等诊断：根据病史及临床表现血象呈大细胞性改变（MCV＞100fl），中性粒细胞分叶过多（5叶者占5%以上，或有6叶者）应考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞出现典型的巨幼性改变就可肯定诊断。为进一步明确的是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，尚需进一步作下列各项检查：

1.如怀疑叶酸缺乏，应测定血清及红细胞叶酸水平，血清叶酸水平＜6.81nmol/L，红细胞叶酸＜227nmol/L，就可肯定诊断。否则，可再进行血清高半胱氨酸水平测定。

2.如怀疑是维生素B12缺乏，应测定血清维生素B12水平，如＜74pmol/L，表示缺乏。进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以证实。为明确维生素B12缺乏的原因，有条件时可测定内因子阻断抗体并进行维生素B12吸收试验3.在无条件进行上述各项实验时，可用试验性治疗达到诊断的目的。方法是给患者服用生理剂量的叶酸（0.2mg/d）或肌内注射维生素B12（1g/d）10天。如果叶酸或维生素B12缺乏，用药后患者的临床症状、血象和骨髓象会有改善和恢复。生理计量的叶酸（或维生素B12）只对叶酸（或维生素B12）缺乏的患者有效，对维生素B12缺乏者无效。用这种方法可以进行二者的鉴别诊断。鉴别诊断：应和引起全细胞减少，大细胞性贫血、骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别。