巨幼细胞性贫血的诊疗体会

时间 : 2009-12-03 09:50:56 来源：journal.shouxi.net

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巨幼细胞性贫血的诊疗体会首席医学网2005年06月22日21:30:26Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：陈令松曹若男张秋荣黄瑞华张俊宋文伟

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【关键词】贫血

　　【摘要】目的探讨巨幼细胞性贫血的诊断和治疗方法，总结诊疗经验。方法对贫血待查的患者详细采集相关病史，重点检查BCA、骨髓象、胆红素、血清叶酸、维生素B12及铁蛋白、消化道内镜等。确诊后给予叶酸或维生素B12等治疗，并针对性地指导改善饮食习惯。结果大多数患者均获得及时诊断，取得了满意的治疗效果。结论巨幼细胞性贫血只要正确诊断，治疗并不困难。　　关键词贫血巨幼细胞诊断治疗　　巨幼细胞性贫血（MA）相对来说临床上较为少见，往往会漏诊或误诊。有时即使明确诊断，或因治疗方法不当，或未给予相应的病因治疗，不能取得理想的治疗效果。本文就笔者近10年来诊治的300余例贫血患者中，确诊的MA患者86例的临床和实验室检查资料进行综合分析，浅谈其诊疗体会。　　1资料与方法　　1.1一般资料确诊的86例MA患者，占同期收治的全部贫血患者322例的26.7%。其中男46例，女40例，中位年龄65（32～87）岁。其病因有慢性浅表性胃炎28例，慢性萎缩性胃炎20例，慢性浅表性萎缩性胃炎8例，饮食习惯不良15例，胃大部切除9例，慢性肝胆疾病4例，抗疟药中毒2例。近10年来，我科收治的322例“贫血原因待查”的患者，最终确诊为巨幼细胞性贫血86例，表现为全血细胞减少26例，有黄疸表现者24例。经过适当的治疗均获得治愈或明显好转。各种恶性肿瘤化疗/放疗后出现的贫血不包括在本研究之列。　　1.2检查方法对以“贫血原因待查”入院的患者，详细询问生活、饮食习惯及消化系统病史;重点检查皮肤、黏膜、巩膜、肝脾及淋巴结;使用多参数血细胞分析仪进行全血细胞分析，放射免疫或发光法测定血清叶酸、维生素B12及铁蛋白，常规做肝、肾功能及骨髓象检查，上消化道内镜及病理检查。　　1.3治疗方法对于确诊是叶酸或维生素B12缺乏者，给予叶酸片口服，每日3次，每次5mg，和（或）及维生素B12针肌肉注射，每周2～3次，每次500μg。合并蛋白质缺乏者，同时给予复方氨基酸应用。间接胆红素升高者，给予阿托莫兰1.2～1.8g，每日1次，静脉滴注。如果病因能够祛除，则同时给予病因治疗。指导患者正确、合理膳食，避免不良饮食习惯，增加食物中的叶酸及维生素B12的摄入。　　治疗后每周复查血细胞分析1次，2周复查肝功能1次，直到血常规完全正常。必要时复查叶酸、维生素B12。

　　2结果　　2.1实验室检查结果单纯性叶酸缺乏56例，单纯性维生素B12缺乏18例，二者同时缺乏12例。血细胞分析显示Hb在26～108g/L，MCV均大于100fl，合并不同程度的白细胞和（或）血小板减少者共46例。骨髓象均为增生活跃或明显活跃，红系增生均>45%，其中巨幼红细胞比例在10%～38%，并出现一定程度的巨杆粒细胞或巨大血小板。少数病例可见轻度的病态造血。　　2.2诊断情况绝大多数MA患者（76例）在入院3日内得到确诊，但有18例在骨髓检查前拟诊为再生障碍性贫血（AA），骨髓检查后仍有4例尚不能排除溶血性贫血及3例不能排除骨髓增生异常综合征（MDS）。这些病例均经过其他实验室检查及1周左右时间的试验性治疗而确诊。　　2.3治疗结果所有86例患者经过叶酸和（或）维生素B12治疗后2个月内获得痊愈，其中56例在1个月内获得治愈。患者一般在治疗3天后自觉头晕、乏力等贫血症状减轻。黄疸逐渐减轻至1周内消退，面色转红，Hb开始上升，而MCV由明显增高逐渐下降。合并全血细胞减少者也于2周内白细胞及血小板恢复正常。血清叶酸及维生素B12也在2周左右恢复到正常范围。未发现任何与治疗相关的副作用。　　3讨论

　　临床上MA并非罕见，本文统计约占各类贫血的30%。由于其临床表现的复杂性、病因分析的困难及确切诊断的实验室条件要求较高等原因，所以本病容易误诊或漏诊。关于本病的诊断和治疗，笔者有如下的体会和认识，供同道参考。　　本病的诊断线索为:首先来自于贫血患者的血细胞多参数分析，当Hb及RBC减少伴有MCV>100fl时，则提示有MA的可能，末梢血片观察到RBC形态学的典型改变有助于诊断。骨髓象检查发现一定比例的巨幼红细胞是诊断本病最重要的病理依据;其次，如果MCV明显增高的贫血伴有粒系及血小板相对轻度的减少，则未查骨髓象就应该考虑为全血细胞减少型的MA;再者，在体征方面，除贫血貌以外，还表现轻度至中度的黄疸，血清间接胆红素增高，往往也提示本病。黄疸在本病中的发生率较高，笔者的资料提示约30%的本病患者有黄疸。但要注意排除溶血性贫血。此外，长期素食及胃肠道疾病的证据，有助于本病的病因分析。用放射免疫法或发光法测定血清叶酸及维生素B12是诊断本病最确切的实验室证据。本病需要和AA、脾功能亢进、MDS及系统性红斑狼疮的疾病相鉴别。一般通过骨髓和血清叶酸及维生素B12测定不难鉴别。但有时MA和MDS有时较难鉴别。李大东等报道，通过检测外周血中的单核细胞数量和形态有助于鉴别这两种疾病，MDS患者单核细胞和异型单核细胞均显著高于MA患者［1］。樊润海等认为血清叶酸和维生素B12浓度测定有助于MDS和MA的鉴别，MA患者血清叶酸和维生素B12浓度明显降低（P<0.01）［2］。必要时可按后者给予试验性治疗1周即可做出诊断。根据笔者的临床资料和经验，结合有关文献［3］，提出如下关于MA的诊断标准，供同道们参考:（1）临床上除了贫血的一般表现以外，常有消化系统症状，少数有黄疸及神经功能障碍的表现;（2）血象表现为大细胞性贫血，MCV>100fl，部分患者伴随白细胞及血小板减少;（3）骨髓象可见红系明显增生，并有相当比例的巨幼红细胞及少量的巨型杆状核和巨型血小板;（4）用放射免疫等方法测定血清叶酸和（或）维生素B12低于正常参考值;（5）排除慢性肝病等所致的维生素B12缺乏;（6）叶酸和（或）维生素B12治疗有明显疗效，本条可作为缺乏测定血清叶酸和（或）维生素B12技术的医疗单位诊断性治疗应用。　　关于治疗，首先要明确的是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，以便针对性的给药;其次，进一步了解造成叶酸或维生素B12缺乏的基础疾病，以便对因治疗;病因治疗和补充造血因子应同时进行。如在补充叶酸的同时治疗胃炎，或改善饮食习惯，比单纯给叶酸治疗为好。方秀明报道MA患者往往以素食为诱因，在大剂量使用叶酸和维生素B12时，应检测血钾，并注意补钾［4］。李琪等研究表明幽门螺杆菌感染与MA有关，所以，对于慢性胃炎所致的MA应给予积极的抗幽门螺杆菌治疗［5］。如果合并蛋白质缺乏，则补充复方氨基酸，往往会收到更好的疗效。关于计量和用法，笔者认为给予叶酸5mg口服，每日3次;维生素B12500μg肌肉注射，每周2次，较为合适。如果合并黄疸，提示有原位溶血，给予阿拓莫兰（还原型谷胱甘肽）应用1周左右即可。即使明显的全血细胞减少，通常也不需要针对WBC及PLT减少给予特殊治疗，多数在给予叶酸或维生素B12治疗1周后很快恢复正常。　　参考文献　　1李大东，韦利亚.外周血细胞变化鉴别骨髓增生异常综合征的难治性贫血与巨幼细胞性贫血.中华中西医杂志，2003，4（22）:2112.　　2樊润海，李殿青.骨髓增生异常综合征患者血清叶酸和维生素B12浓度测定的临床意义.山西医科大学学报，2000，31（2）:140-141.　　3张之南.血液病诊断和治疗标准，第2版.天津:天津科学技术出版社，1991，20-26.　　4方秀明.巨幼细胞贫血48例临床分析.苏州医学院学报，1998，18（2）:152-153.　　5李琪，李元堂.巨幼细胞贫血与幽门螺杆菌感染.滨州医学院学报，2003，26（6）:461.　　（编辑一凡）

　　作者单位:221006江苏徐州徐州医学院第二附院

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