距骨颈骨折后距骨体的缺血性坏死|距骨颈骨折

时间 : 2009-12-03 06:54:44 来源：www.xjguke.cn

[摘要]

仔细地治疗距骨颈骨折或骨折--脱位常可获得满意的一期治疗效果，但也应及早认识和处理随后可能发生的缺血性坏死。

仔细地治疗距骨颈骨折或骨折--脱位常可获得满意的一期治疗效果，但也应及早认识和处理随后可能发生的缺血性坏死。可以预测，非移位的距骨颈骨折有很低的缺血性坏死发生率，而距骨体的完全脱位则发生率很高。伤后6～8周，去石膏踝关节良好的前后位X线片可以发现缺血性坏死。沿距骨穹窿的软骨下吸收薄线提示血管化，可以排除缺血性坏死的诊断。这是一有价值的客观预后征象（Hawkins征）。

横过距骨颈骨折部位的骨移植，初期或早期的距下关节融合或踝关节融合并不能加速距骨体的再血管化进程，延期负重以期阻止距骨穹窿的塌陷也没有充分的证据。许多病例即使不允许负重也会发生距骨塌陷。如缺血性坏死后引起疼痛，沿坏死的距骨体切除并不有效。我们通常采用Blair型踝关节融合术，从胫骨前方滑行骨片移植到距骨颈不同部位，并切除坏死距骨体。Morris等用一枚大Steinmann针从跟骨穿到胫骨固定，并用螺丝钉固定滑行移植骨片在胫骨上。这样可使足有相对正常的外观，下肢不短缩，足和残留踝关节有更加符合力学的关系。而且，一旦胫骨和距骨颈坚强融合，在距下关节可以发挥屈、伸和内外翻功能，因为距下关节和关节面都得以保留。

我们经Johnson后方入路采用贴附植骨技术对该区进行了关节融合。关节融合率满意，维持了下肢的长度和内、外踝的外形。

手术方法:病人取俯卧位，上止血带，取保护腓肠神经的正中切口，打开跟腱腱鞘并小心保护。沿冠状面劈开跟腱，更好地显露后踝和距下关节。进入深部间室后，在内侧的足母长屈肌和外侧的腓骼短肌之间的间隙分离。推开胫骨后侧和跟骨结节背侧的骨膜。可用股骨牵开器辅助牵开踝关节和距下关节。用刮勺和咬骨钳清理踝关节和距下关节表面的软骨。用1/2英寸的骨刀在胫骨后侧、距骨体后半、跟骨结节上部和跟骨后关节面凿出骨槽，连成一体成为一个长骨槽，以便贴附植骨。从髂后上棘切取松质骨条和皮质骨条。

此时，采用髓内钉关节融合技术。用髓内钉把融合的关节固定在中立位后，经胫骨、距骨和跟骨的整个后侧进行植骨。我们发现在该术式中使用可植骨模拟器很有价值。伤口深部留置引流，用多根0号可吸收编织缝线间断缝合修复跟腱。用2―0可吸收缝线编织缝线修复跟腱腱鞘。关闭皮下皮肤。

术后处理：使用后方石膏夹板，术后第2天更换为短腿非负重管形石膏。推迟负重直到10―12周有骨性愈合表现。使用预制的行走靴，病人逐步能够负重，改换为全长钢制鞋腰和圆底的行走鞋。