克罗恩病

克罗恩病的治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。　　（一）一般治疗必须戒烟。强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。要素饮食（完全胃肠内营养）或完全胃肠外营养在补给营养同时，还有助减轻病变活动性，可视病情需要及并发症情况分别采用之。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径予广谱抗生素。　　（二）药物治疗　　1.氨基水杨酸制剂　　柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠者；美沙拉嗪能在回肠及结肠定位释放，故适用于病变在回肠末段及结肠者。该类药物一般用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药，但疗效并不肯定。　　2.糖皮质激素　　是控制病情活动性最有效的　　药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。糖皮质激素在克罗恩病的应用必须特别注意以下几点：①给药前必须排除腹腔脓肿等感染的存在。②初始剂量要足（如泼尼松40mg／d）。③减量要慢，病情缓解后剂量逐渐减少，从泼尼松40mg／d减至20mg／d过程中每一周将日量减5～l0mg，减至20mg／d起加用氨基水杨酸制剂，并将减量的速度改为每l0～14d将日量减5mg，如病情变重应立即加量。④相当部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药而复发。临床研究证明激素作为长期维持治疗不能减少复发，且会产生各种不良反应，因此对激素依赖者应试加用免疫抑制剂（见下述）。⑤长期激素治疗应同时补充钙剂及维生素D以预防骨病发生。布地奈德（budesonide）为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少。　　3.免疫抑制剂　　近年研究已确定免疫抑制剂对克罗恩病的治疗价值。硫唑嘌呤（azathi0-prine）或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖病例，剂量前者为1.5～2mg／（kg.d）、后者为0.75～1.5mg／（kg.d）。该类药物显效时间约需3-6个月，故宜在激素使用过程中加用，继续使用激素3-4个月后再将激素逐渐减量至停用。　　约60％激素依赖患者可成功将激素撤去，然后以治疗量的硫唑嘌呤或6-MP长程维持治疗。该类药物常见严重不良反应为白细胞减少等骨髓抑制表现，亦会诱发胰腺炎、肝损害。对原有慢性病毒性肝炎患者可致肝炎活动。甲氨蝶呤（methotrexate）亦可应用，但目前的临床应用经验较少。　　4.抗菌药物　　某些抗菌药物如甲硝唑l0-15mg／（kg.d）、环丙沙星（500mg／次）　　控制病情活动有一定疗效，且对并发症亦有治疗作用，甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。上述药物单独应用虽有一定疗效，但长期应用不良反应大，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效。　　5.其他　　抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔单抗，infliximab）为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得较长期缓解，近年已开始用于临床。过敏反应为该药常见不良反应，感染为该药的禁忌证。　　（三）手术治疗　　手术适应证为内科治疗无效及并发症，后者包括完全性肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可使其闭合。手术方式主要是病变肠段切除。本病手术后复发率高，术后复发的预防至今仍是难题，美沙拉嗪、甲硝唑或免疫抑制剂可减少复发，宜术后即予应用并长程维持治疗。