口腔颌面部软组织损伤

口腔颌面部软组织损伤Traumaofsofttissuesinoralmaxillofacialregion口腔颌面部血管血运丰富，具有特殊的有力条件，因此对有可能存活的软、硬组织，早期缝合的适应证更广，甚至包括已游离的组织应予以保存和复位缝合；该区是人体形象和感情表达的重要部位，对缝合质量的要求更高。（一）闭合性损伤1.擦伤：面部擦伤多发生于较为突出的部位，如颏、额、颧、鼻唇等。临床表现主要是表皮破损，并有少量渗血和疼痛，创面上常附有砂粒或其他异物。治疗：主要是清洗创面和预防感染。多数情况下可任创面暴露而无需包扎，待其干燥结痂，自行愈合。如发生感染，应行湿敷，一般1周左右即能愈合。2.挫伤：系没有皮肤开放创口的软组织损伤，不仅是皮下组织，而且肌、骨膜和关节也可同时受伤。在暴力较大的情况下，伤处的小血管和小淋巴管发生破裂，常导致组织内出血，形成瘀斑，甚至形成血肿，较大的血肿继发感染，还可能形成脓肿。治疗：主要是止血、镇痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。局部血肿的处理，首先应制止出血，在早期可用冷敷或绷带加压包扎，在止血后可用热敷或理疗，以助血肿消散吸收。如血肿较大，或颞下颌关节囊内出血，止血后在无菌条件下，可用粗针头将血液抽出，然后加压包扎。如因血肿压迫上呼吸道或血肿继发感染，应手术切开，清除血凝块和感染物，同时用抗生素控制感染。祖国医学对于治疗挫伤血肿有丰富的经验，常用活血化瘀、消肿止痛的内服外敷全面治疗原则，选用内服大成汤、外敷新伤药等有较好的疗效。3.蜇伤：为蜂、蝎等昆虫所带毒刺的损伤。伤后局部红肿明显，疼痛剧烈。治疗：先用镊子取出刺入皮内的毒刺，局部用5%～10%的氨水涂擦，以中和毒素。也可外敷清热解毒的中药，如夏枯草等，或局部封闭，以减轻肿痛。（二）开放性损伤1.挫裂伤：是较大机械力量的钝器伤，伤口的特点是创缘不整齐，裂开较大，并有紫绀色坏死组织，还可伴发开放性骨折。治疗：清创时应刮除没有出血的坏死组织，修整创缘，彻底止血，常作减张缝合，充分引流。如伴发骨折，应同时处理骨折。若有组织缺损，可同期或待后期整复。2.刺伤：因尖锐的刀、锥、钉、笔尖、树枝等物的刺入而发生。伤口常为小入口，深伤道，多呈盲管状，也可以是穿通伤。致伤物可刺入口腔、鼻腔、鼻窦、眶内，甚至深达颅底；可能损伤重要的血管神经；深入骨面的刺入物末端可能折断而存留于组织内；衣服碎屑、砂土及病原菌均可被带入伤口内而引起继发感染。治疗：清创时彻底清除异物和止血，应用抗生素防治感染。为取出深部异物、修复神经或彻底止血，必要时需要扩创。对于颈部大血管附近的异物，要在作好预防继发性出血准备的前提下摘除异物，切不可轻率从事，否则，可能造成致命的大出血。此点必须引起高度的警惕。3．切割伤：系被锋利的刃器、玻璃片等所割伤。伤口特点是边缘整齐。如知名血管被割断则出血严重；如切断面神经，可造成面瘫。治疗：切割伤如无感染，缝合后，可望一期愈合。遇有面神经较大分支或腮腺导管被切断时，应尽可能在清创时立即进行神经或导管吻合。4．撕伤：较大的机械力量造成组织撕裂或撕脱。如长发卷入机轮中，即可将大块头皮撕脱。伤口特点是边缘不整齐，出血多，常伴有肌肉、血管、神经和骨骼暴露，容易继发感染。治疗：撕裂伤应及时清创、复位缝合。如为撕脱伤又有血管可行吻合者，应即刻吻合血管后行再植术；如无血管可供吻合，伤后8小时以内，应将撕脱的皮肤在清创后，制成全厚或中厚皮片作再植。如组织已有缺损，应待控制感染后尽早进行皮肤移植，消除创面。5．砍伤：为较大机械力的利器如刀、斧等所致的损伤。伤口的特点是创口较多，深浅不等，多伴有挫伤、开放性粉碎性骨折等。治疗：处理方法是耐心地进行清创，尽量保留可以保留的组织，复位缝合。6．咬伤：常见被犬、鼠、猪等动物咬伤，被人咬伤也不罕见。犬咬伤，可致狂犬病。人咬伤，常可因口内有毒力较强的厌氧菌而造成坏疽或严重感染。治疗：首先彻底清洗创面，用含有抗生素的溶液湿敷，控制感染。对眼睑、耳、鼻、唇、舌等处的咬伤、撕脱伤、切割伤，即使组织大部分游离，也应尽量缝回原位。完全离体的上述组织，最大径小于2cm时，在没有感染的情况下，伤后6小时内，可用生理盐水50ml加入庆大霉素16万U的稀释液浸泡30分钟，然后，将其边缘修整齐，形成新创面，对位原位缝合，仍有可能愈合。对已有的缺损，一般应待新生肉芽组织生长后，先行游离植皮，消除创面，遗留畸形留待后期处理。如为犬咬伤，应酌情注射狂犬疫苗。7．颜面部烧伤：颜面部的烧伤在战时与和平时期均常见。颜面除具有烧伤的共性外，其特殊性如下：①头面部皮下组织疏松，血管、神经及淋巴管丰富，烧伤后组织反应大而快，水肿严重，渗出多。在伤后24小时内水肿逐渐加重，48小时后最明显。②颜面凸凹不平，烧伤深度常不一致，加上颜面为人体仪表至关重要部分，鼻、唇、眼睑、耳、面等处烧伤后，组织缺损或瘢痕挛缩畸形造成容貌的毁损，如睑外翻、唇外翻、鼻孔窄缩、小口畸形等，伤员的精神创伤较其他部位的烧伤更为严重。③颜面烧伤的同时，常可因热空气或烟雾吸入而发生呼吸道灼伤，伤后由于粘膜水肿，有出现呼吸困难，甚至窒息的危险。必要时需立即进行气管切开。④颜面烧伤创面易受到口鼻腔分泌物或进食时的污染而感染，不易护理。⑤颜面部与颈部相连，该部烧伤常伴有颈部烧伤，可引起颏颈粘连以及颈部活动受限。治疗：颜面部烧伤的治疗应遵循全身与局部相结合的原则，并注意颜面部烧伤的特点。全身治疗与一般外科相同。Ⅰ度烧伤局部创面无需特殊处理，主要是防止创面的再度损伤。Ⅱ度烧伤，主要是防止感染。清创前，应剃净创口周围皮肤的毛发，然后用灭菌生理盐水或消毒液冲洗创面，并清除污物，水疱完整的可以保留，较大的水疱可抽出其内的液体。颜面部的烧伤创面，一般都采用暴露疗法，创面上可喷涂虎杖、桉叶浓煎剂，促使创面迅速干燥，争取早期愈合。如痂下积液、积脓，应及时用抗生素液湿敷，脱痂引流，以免创面加深。对Ⅲ度烧伤病人，清创后应待创面生长肉芽组织，尽早进行刃厚皮片移植以消灭创面。还应注意固定头颈部成仰伸位，以防止瘢痕粘连可能造成的挛缩。虎杖油治疗颜面烧伤效果肯定，它的成分为：虎杖65%，土黄连15%，地榆10%，苦参10%，冰片和麻油适量。制法：将虎杖等药研成极细粉末，用麻油调拌均匀成糊状即可。8．面部几个特殊部位软组织损伤的处理特点：（1）颊部损伤：原则上应尽早关闭创口，特别注意预防张口受限，尤磨牙后区的损伤。①如无组织缺损，应将粘膜、肌肉、皮肤分层相对缝合。②皮肤缺损较多而口腔粘膜无缺损或缺损较少者应立即缝合口腔粘膜，消除口内外穿通创口。对皮肤的缺损在无感染的情况下应立即行转瓣修复；如皮肤缺损较多，应力争作带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，遗留的畸形后期再行矫正。③如穿通口腔粘膜以及口外皮肤均有大面积缺损，应将创缘的皮肤和口内的粘膜相对缝合，遗留的洞穿缺损，待后期整复。（2）鼻部损伤：①鼻部软组织撕裂伤，如无组织缺损，应按正常的解剖位置作准确的对位缝合。如组织缺损不大，创面无感染，应立即行转瓣或游离植皮关闭创面。②组织缺损过大，有时还伴有软骨和骨组织的缺损，在清创缝合时，需将软骨置于软骨膜中，再行缝合皮肤，切忌暴露软骨。对骨创面也应尽力关闭，遗留畸形待后期修复。③在清创缝合时，应特别注意鼻腔的通畅，以免鼻腔阻塞，引起呼吸障碍。（3）唇部损伤：①唇部的撕裂伤，特别是全层撕裂时，在清创后要特别注意缝合口轮匝肌，恢复它的连续性，然后按正常的解剖形态（如唇弓、唇峰）准确对位缝合皮肤和粘膜。②唇部的贯通伤有时内口大、外口小，通道内还可存留牙碎片。清创时，应先缝合粘膜，然后再冲洗，最后缝合皮肤，以减少感染机会。③唇部损伤缺损大者，切忌强行拉拢缝合，以免张口受限，如有可能可立即用唇周围组织瓣转移修复，遗留的小口畸形或缺损畸形留待后期矫正。（4）腭部损伤：多见于儿童，也可见于成人。①腭部损伤：如无组织缺损，清创后应立即对位缝合，较小的损伤也可不缝合。②腭部损伤：如有组织缺损而致口腔鼻腔穿通，不能直接缝合时，应转移邻近粘骨膜瓣以关闭穿通口。（5）舌部损伤：①舌部创口大或有组织缺损，缝合时，应最大限度地保持舌的纵长度，以免功能障碍。②舌腹部的创面，在清创缝合时应避免与口底和牙龈粘连，应先缝合舌组织，其余创面可视情况进行转瓣或游离植皮以关闭创面。③舌组织较脆，在缝合时应采用大针粗线，缝合进针点应距离创缘至少5mm以上，并多带深层组织和作贯穿缝合。（6）眉、睑部损伤：眉损伤在清创后应及时作准确对位缝合，避免出现眉毛的断裂和上下错位畸形。睑部的损伤在清创缝合时应尽量保持眉的下缘到上睑缘的垂直长度，如有组织缺损应在无感染的情况下立即进行全厚皮片移植术，避免日后睑外翻畸形。注意当眼睑撕裂伤损及睑缘时，必须准确对位、妥善缝合，以免眼睑内翻或外翻畸形。（7）腮腺及腮腺导管损伤：清创时应将损伤的腺泡缝扎并缝合腮腺筋膜，严密缝合皮下组织和皮肤，局部加压包扎。腮腺导管损伤时，应及时找出两断端，插入细塑料管，通至口腔内并固定于口腔粘膜上，然后缝合导管断端及其周围组织。塑料管保持10天左右，待断端愈合后抽出。如有导管缺损而吻合困难时，可作导管再造术，或将断端结扎，配合腮腺区加压，使用药物抑制腺体分泌，使腮腺萎缩而达到治疗目的。（8）面神经损伤：颜面部开放性损伤应检查面神经功能，发现面瘫体征，清创时应探查面神经分支，如发现神经断裂而无神经缺损应行神经吻合术，如有神经缺损可就近取耳大神经作神经移植术，以免贻误治疗时机，造成晚期修复困难。张志愿主编《口腔科学・第五版》，人民卫生出版社，2001，P127