作者：北京地坛医院孙凤霞孙静媛 患者某某，女性，50岁，农民，因“发现HBsAg阳性8年，向心性肥胖、周身麻木8个月，乏力、纳差、尿黄进行性加重1个月”于2005年5月21日入院。患者8年前体检时发现HBsAg阳性，无明显自觉症状，间断服用乙肝宁冲剂等保肝治疗，肝功多数时间内稳定。8个月前患者出现全身不适，双下肢轻度水肿，周身麻木，以下肢为重。肝功能轻度异常ALT：78u/L,TBIL（-）,白蛋白正常，血钾低，血压升高，血皮质醇升高，怀疑
库欣综合征，但未查到病变部位。当地医院给予对症治疗。一月前患者出现腹胀，厌食，尿黄，色如浓茶。双下肢水肿明显加重，体重增加约20Kg。在当地服用中药治疗但病情进行性加重，为明确诊断转入本院。既往史：04年诊断高血压Ⅲ级，间断服用心痛定、倍他乐克，血压控制可，但近日未服药。月经史：无痛经，月经量略增加。家族史：否认家族性遗传病史及类似病史。体格检查：BP:116/76mmHg，Hr:88次/分；神志清，精神萎，向心性肥胖，
满月脸，水牛背，全身皮肤及巩膜可见重度黄染，全身皮肤色素沉着，以面颈部及四肢关节伸侧部位较为明显，双上肢皮下瘀斑明显，
肝掌（+）。心肺（-），腹部膨隆，皮肤变薄，未见紫纹，肝脾肋下未及，肝区叩痛明显，腹部部压痛（+），反跳痛（-），移动浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。双侧肢体感觉正常，双下肢肌力稍下降。生理反射正常，未引出病理征。入院诊断：肝炎后肝硬化活动性失代偿期乙型腹水腹腔感染高血压Ⅲ级库欣综合征？实验室检查：乙肝系列HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HBVDNA3.00×105copies/ml。甲状腺激素水平：T3:0.78ng/ml，T4：52.4ug/ml，TSH：0.13uIu/ml。血皮质醇（0am）16.5ug/100ml,（8am）22.7ug/100ml；血促肾上腺激素（ACTH）（0am）25.2pg/ml,（8am）38.9pg/ml；尿游离皮质醇306.8ug/24小时尿，0.5mg地塞米松抑制试验不能抑制，2mg地塞米松抑制试验显著抑制。患者血常规、肝功能及电解质肾功变化情况：---------------------------------------------日期血常规----------------------------WBCN（%）HbPLT---------------------------------------------5.2319.380.814974---------------------------------------------5.2514.1889.313757---------------------------------------------5.2713.2686.713449---------------------------------------------5.3011.3191.711552---------------------------------------------6.614.6589.213058---------------------------------------------6.1021.9294.713165---------------------------------------------6.1325.482.913938-----------------------------------------------------------------------------------------------------------日期肝功能-----------------------------------------------------ALTASTTBILALBPTAKNaBUNCR--------------------------------------------------------------5.23328.3239569.427.238.43.461337.61265.252.831425.991095.273.131473.99965.30172.7188608.428.840.13.131464.83926.6147.1267.6638.526.430.23.661458.311076.104.5613510.561196.1322.96.6012717.7209--------------------------------------------------------------B超提示肝弥漫性病变伴脂肪变，双边胆囊，脾不大，腹水，未及胸水，门脉流速低。头颅CT平扫未见明显异常。腹部CT：1、左肾上腺占位性病变，考虑腺瘤可能。2、肝左叶及尾叶增大。3、胆囊壁水肿。患者入院后即给予阿拓莫兰、甘利欣、促肝细胞生长素等保肝、降酶治疗，安体舒通利尿，先后应用安灭菌、利复星抗感染，白蛋白和血浆交替提高胶体渗透压、抢救肝衰竭。因经济原因拒绝应用贺普丁及人工肝治疗，患者病情进行性加重。患者6月13日出现尿少，血压下降，3p试验阳性，纤维蛋白原65.4mg/dl考虑DIC、感染性
休克。经积极升压、扩容抢救无效死亡。患者确定诊断：病毒性肝炎慢性重型乙型腹水腹腔感染感染性休克；库欣综合征高血压Ⅲ级讨论：1、库欣综合征（Cushingsyndrome）为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称，临床可分为两大类：（1）依赖ACTH的Cushing综合征：又可进一步分为a:Cushing病，指垂体ACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生；垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者。b:异位ACTH综合征，是指垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。（2）不依赖ACTH的库欣综合征：包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生、不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。该患者经CT检查证实肾上腺皮质占位性病变，但良性、恶性未能明确，因此属于不依赖ACTH的库欣综合征。2、慢性HBV感染合并库欣综合征的临床表现：除一般慢性肝炎的表现外，会出现皮质醇增多症的各种表现。由于慢性肝炎的症状往往较为隐匿，因此在肝脏损伤不明显时，往往被皮质醇增多症所掩盖。皮质醇增多主要表现为代谢障碍和对感染的抵抗力下降。（1）脂肪代谢障碍：表现为向心性肥胖、“满月脸”、“水牛背”。该患者表现典型。（2）蛋白质代谢障碍：表现为皮肤菲薄、毛细血管脆性增加，皮下瘀斑，肌肉萎缩。以上症状患者均有表现。（3）糖类代谢障碍：出现糖耐量减低，部分患者会出现类固醇糖尿病，该患者间断有血糖升高，但血糖不稳，未明确诊断糖尿病。（4）电解质紊乱：由于盐皮质类固醇的增加，表现低钾血症，该患者也表现出了持续的低钾。有认为腺瘤出现低钾的较少，肾上腺皮质癌更容易出现盐皮质类固醇分泌增加，低钾血症。因此该患者有可能为恶性病变。（5）心血管病变：常表现为血压升高，是由于皮质醇增多，患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压高，患者入院前即已经诊断高血压。（6）对感染的抵抗力下降：该患者出现了难以控制的腹腔感染，最后死于感染中毒性休克。（7）此外患者还可以出现造血系统及血液变化、性功能障碍、神经精神症状、皮肤色素沉着等，此患者都有不同程度的体现。3、库欣综合征的诊断：根据典型的临床表现即可确诊，实验室检查及影象学的发现有助于进一步明确病因。该患者临床症状较为典型，CT检查也发现左肾上腺实性占位病变。实验室检查有皮质醇分泌增加，且不能被小剂量地塞米松所抑制，均支持该病的诊断。库欣综合征与慢性HBV感染的关系：慢性乙型肝炎合并库欣综合征临床十分少见，CNKI期刊网近20年的文献资料未见报告。从理论上讲库欣综合征表现皮质醇增多，皮质醇的增多会抑制机体的细胞免疫反应，因此会引起病毒的活跃复制加重慢性乙型肝病的病情。此病人的病情进展过程也证实了这一点，患者既往虽然慢性乙肝病史多年，但仅轻度肝功能异常，没有明显的自觉症状，去年11月份的肝功能检测：ALT：78u/L,TBIL（-）,白蛋白正常，没有明显肝病症状。随着库欣综合征症状的出现，肝病病情也逐渐加重，到今年5月份病情明显恶化，入院时已经发展为重型肝炎，HBVDNA3.00×105copies/ml，提示病毒复制活跃。4、慢性HBV感染合并库欣综合征的治疗：对于库欣综合征的治疗一般是找到原发病灶进行手术切除。对于慢性HBV感染合并库欣综合征贵在早期明确诊断，在肝脏功能还没有恶化之前行手术切除，如果到晚期肝脏的功能已经衰竭，重度黄疸，
出血倾向明显，则已经失去手术时机，预后极差。如果一经发现，慢性乙型肝炎已经较重，没有行手术的可能，则应根据病毒活跃复制情况，在一般保肝治疗的基础上，尽早加用抗病毒治疗，争取尽快稳定肝脏功能，为手术创造条件，推荐应用核苷类抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦等，因为这些药物副作用相对小，起效也较快。该患者入院时已经表现为重型肝炎，严重的出血倾向，重度黄疸，严重的腹水、腹腔感染，失去手术机会，由于经济条件所限无法进行抗病毒治疗，另外由于患者病情十分危重，即使抗病毒也很难挽回生命。总之，慢性HBV感染合并库欣综合征，会使慢性乙肝病情加重，如果慢性HBV感染者出现皮质醇增多症的临床症状，应该高度警惕，尽快到内分泌专科就诊，尽早行肾上腺、垂体的影像学检查，并检测血皮质醇浓度及ACTH浓度，早期明确诊断，争取在肝功能恶化前行手术治疗，如果发现时肝脏功能损害已经较重，则应尽快保肝抗病毒、对症、支持治疗，尽快稳定肝脏功能，为手术创造条件。 来源：北京地坛医院
