老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔59例临床分析

　　摘　要　目的：通过分析59例60岁以上经手术和病理证实的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，总结老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点及治疗方法。结果：胃溃疡穿孔22例，十二指肠球部溃疡穿孔37例。术前有并存病30例（50.8%）。均行手术治疗，其中修补术24例；胃大部分切除术35例。治愈52例（88.1%），死亡7例（11.9%），术后并发症25例（42.4%）。结论：老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔患者具有临床症状与体征不典型，就诊时间偏晚，体温、白细胞计数变化不明显，并存病及并发症多等特点。

　　中图号　R573.1　　文献标识码:A

　　文章编号:1006-8783（2000）02-0156-03

　　我院自1993年1月～1999年2月共收治老年胃十二指肠溃疡急性穿孔59例，占同期溃疡病穿孔的14.0%。现将临床资料分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般情况　本组59例，男45例，女14例。年龄60～94a，平均70.7a。经病理和临床证实有胃溃疡急性穿孔22例，十二指肠溃疡急性穿孔37例。既往有溃疡病史38例。就诊时间：发病12h内就诊27例（45.8%），超过12h就诊32例（54.2%）。临床表现：59例均有不同程度的腹痛、压痛及肠鸣音减弱或消失。其中9例仅有轻度压痛、肌紧张，无明显板状腹。发热5例；低血压19例；恶心、呕吐34例；呕血、黑便3例；水电解质酸碱平衡紊乱24例。血WBC＞10.0×109/L32例（54.2%），中性≥80%35例（59.3%）。59例均拍腹部平片或腹透，其中9例（15.2%）未见膈下游离气体。14例行腹腔穿刺，2例阴性。延误诊9例（急性阑尾炎5例，急性胃肠炎1例，冠心病心绞痛发作2例，慢性支气管炎急性发作1例）。

　　1.2　术前有并存病30例（50.8%），并存1种疾病14例（23.7%），2种疾病8例（13.5%），3种疾病以上8例（13.5%）。见表1。

　　1.3　59例均行剖腹探查术，穿孔位于十二指肠球部前壁37例，胃窦前壁16例，小弯侧3例，幽门前2例，胃窦后壁1例。穿孔直径≥0.5cm40例。术式：修补术24例（单纯修补术22例，穿孔修补+胃空肠吻合术2例），胃大部分切除术35例（毕Ⅰ式2例，毕Ⅱ式33例）。术后并发症25例（42.4%）。见表2。

　　1.4　预后　治愈52例（88.1%），死亡7例（11.9%）。其中修补术组死亡6例（25%）,胃大部分切除死亡1例（2.86%）。死亡原因：多器官功能衰竭6例，呼吸循环衰竭1例。平均住院时间18.7d。

　　有并存病例数30例，死亡6例；无并存病例数29例，死亡1例，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。有并发症例数25例，死亡7例；无并发症34例，死亡0例，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

表1　59例老年胃十二指肠溃疡急性穿孔并存病

　酸碱水电解质紊乱

　慢性支气管炎阻塞性肺气肿

　结核性胸膜炎

　脑血栓形成

　左髋骨转移癌

表2　术后并发症

　水电解质酸碱平衡紊乱

　低蛋白血症

　急性肺水肿

　肾功能不全

　腹膜炎、腹腔脓肿

　感染性休克

　十二指肠残端漏

　急性胃粘膜病变

　　2　讨论

　　溃疡病急性穿孔是胃十二指肠溃疡最常见的并发症。文献报导［1］老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔约占同期溃疡病急性穿孔的10%～15%。本组占14.0%。有关老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗问题值得探讨，不仅仅因其死亡率高（本组11.9%），而且对它的处理，目前仍缺乏普遍接受的方案［2］。

　　2.1　随着老年生理机能的下降，老年人反应迟钝，对疼痛敏感性差。且各脏器发生退行性变，免疫功能低下，抗病能力差，对炎症应激反应迟钝。从而使临床表现与实际病变不尽相符，就诊时间偏晚，延误诊率高。本组32例（54.2%）穿孔超过12h就诊；低热5例（8.47%）；误诊9例中无明显的腹膜刺激征，且腹部平片或腹透均未见膈下游离气体，而术中见腹腔污染严重，其中4例腹腔渗液超过1000mL。其次老年溃疡病患者常有一种或多种并存病，一旦溃疡病急性穿孔易造成临床症状重叠，相互掩饰，病情复杂，甚至因并存病症而掩盖了腹部症状，造成延误诊。同时因长期的溃疡病史，造成营养不良、贫血。穿孔发生后易引起水电解质酸碱平衡紊乱，使麻醉和手术的风险增加，降低了抗病能力和手术耐受性，影响术后恢复。本组30例（50.8%）有并存病。并存内科疾病中以心血管疾病、肺部疾病、糖尿病为主。本组表明术前并存病者死亡率高（20.0%）。因此，我们认为老年溃疡病穿孔一旦确诊，当合并较严重的心、肺、肝、肾疾病和糖尿病等，在起病的第一个24h作细致的临床监护和内科治疗是必要的［3］。如监测期间病情恶化，应及时中转手术。

　　2.2　手术时机、术式的选择及对手术危险性的估计对溃疡病急性穿孔的预后关系重大。虽然随着麻醉、术中、术后监测及术后护理水平的提高，高龄和穿孔时间不再是手术禁忌。然而，根据本组的临床特点，我们认为手术治疗应力求简单、准确、快捷、有效。原则上急诊根治性手术的死亡率不高于穿孔缝合或非手术治疗。适应证包括两个方面,一是根治手术的必要性,二是耐受手术可能性［4］。否则宜选择修补术。本组行修补术24例，术后死亡6例（25%）。胃大部分切除术35例，死亡1例（2.86%）。两者差异有极显著性（P＜0.01）。对十二指肠溃疡急性穿孔病人，考虑到单纯修补术后溃疡复发率较高，可在修补的同时行高选择性迷走神经切除术，以降低溃疡病复发率。Jordan［6］指出穿孔修补术附加高选迷切为一理想性手术，但强调指出手术者需具备一定的手术经验、腹腔污染少、穿孔时间＜6h、病人全身情况好等条件。

　　2.3　老年溃疡病术后并发症主要与术前未被控制的并存病及腹腔污染严重程度有关［6］。本组术后并发症25例（42.4%），死亡7例（28.8%）；而无并发症者无一例死亡。因此术后并发症的防治是降低老年人手术死亡率的关键。具体措施是：①持续有效的胃肠减压；②加强心肺肾等重要器官功能的监护，继续治疗并存病，防治多器官功能衰竭；③动态监测水电解质酸碱平衡，避免水钠潴留；④合理应用抗生素；⑤恰当的营养支持，防治低蛋白血症。⑥行修补术者，术后继续予抗泌酸剂治疗。

　　［1］张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症［M］.天津:天津科技翻译出版公司,1997.256.

　　［2］RadenovskiD,TsekovKH,SavovI,etal.TheSurgicaltreatmentofperforatedgastricandduodenalulcersinmiddle-agedandelderlypatients-ananalysisofthe1985～1996period［J］.KhirurgiiaSofiia,1998,51:28.