长治医学院内科学精品课程

溃疡性结肠炎

一、授课对象：临床医学本科二、讲授时数：1学时三、目的要求：1．掌握本病的临床表现。2．了解本病的病因和发病机制。3．熟悉本病的诊断和治疗要求。四、讲授内容及时间分配：㈠定义3分钟㈡病因和发病机制3分钟㈢病理3分钟㈣临床表现10分钟㈤并发症4分钟㈥实验室及其他检查5分钟㈦诊断和鉴别诊断10分钟㈧治疗5分钟五、讲授重点：临床表现、诊断和治疗。六、讲授难点：病因和发病机制。七、教学方法：讲解配合启发式提问，举出临床病例加以说明。八、思考题：水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎的机制是什么？九、教具：多媒体课时、幻灯。十、参考书：《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社2006年。《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社2005年，第12版。十一、讲授内容：溃疡性结肠炎一、概述1．定义：是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。又称非特异性溃疡性结肠炎。2．发病情况：多见于青壮年，亦可见于儿童或老年。男女发病率相等。二、病因和发病机理：至今尚未完全明了。1．感染因素2．遗传因素3．免疫因素4．精神因素5．饮食因素6．环境因素三、病理　病变部位：多位于直肠、乙状结肠，亦可累及全结肠、回肠末端。主要表现：粘膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等。少数癌变。四、临床表现（一）消化系统表现1．腹泻：多见。偶尔反有便秘。2．粘液脓血便：病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。3．腹痛：程度：多为轻度→中度。并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。特点：疼痛―便意―便后缓解。4．其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。5．体征：轻、中型：左下腹轻压痛，触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型、暴发型：左下腹明显压痛、鼓肠。并发中毒性结肠扩张、肠穿孔：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。（二）全身表现发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等。（三）肠外表现1．关节炎2．结节性红斑3．坏疽性脓皮病4．巩膜外层炎、前葡萄膜炎5．复发性口腔溃疡6．原发性硬化性胆管炎等（四）并发症1．中毒性结肠扩张病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。2．直、结肠癌变3．其他并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻等。五、实验室检查（一）血液检查：Hb↓、WBC↑、ESR↑、C反应蛋白↑、血清白蛋白↓、电解质失衡、凝血酶原时间延长。（二）粪便检查：1．常规检查：可见红细胞、脓细胞、巨噬细胞等。2．病原学检查：（1）目的：排除感染性肠炎（2）要求：反复多次（至少连续3次）（3）内容：①常规致病菌培养：如痢疾杆菌、沙门氏菌等②特殊细菌培养：如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等③找溶组织阿米巴滋养体、包囊④血吸虫检查（三）结肠镜检查：最重要、最常用。1．粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。2．粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。3．假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。（四）粘膜活检：呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。（五）钡灌肠检查1．多发性浅龛影或小的充盈缺损。2．粘膜粗乱和／或有细颗粒改变。3．结肠袋消失、肠壁变硬、肠管缩短，可呈铅管状。六、诊断（一）诊断依据：1．临床表现具有持续或反复发作的腹泻、粘液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身症状。不应忽视少数只有便秘或无便血的患者，注意有无关节、眼、口腔、肝脾等肠外表现。2．结肠镜检查表现：①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物；③假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。3．粘膜活检呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常。4．钡灌肠检查表现：①粘膜粗乱和／或有细颗粒改变；②多发性浅龛影或小的充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。5．手术切除或病理解剖见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。（二）诊断标准在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎、克隆病结肠炎、缺血性结肠炎，放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：（三）临床病程1．初发型：首次发作。2．慢性复发型：最多见，发作与缓解交替。3．慢性持续型：症状持续，间有加重。4．急性暴发型：少见，急性起病，病情严重。（四）病情程度（五）病变范围1．直肠炎2．直肠乙状结肠炎3．左半结肠炎4．广泛性或全结肠炎5．区域性结肠炎（六）疾病分期1．活动期2．缓解期七、鉴别诊断：1．慢性细菌性痢疾2．阿米巴肠炎3．血吸虫病4．Crohn病5．大肠癌6．肠易激综合征（IBS）7．肠结核8．其他：缺血性结肠炎、放射性结肠炎等八、治疗（一）一般治疗1．休息。2．饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。3．纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等。4．有继发感染者，应抗菌治疗。5．对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险。（二）药物治疗1．氨基水杨酸制剂（1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用。适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后。用法：4g/d,分4次口服，用3-4周，病情缓解后减量使用3-4周，改维持量2g/d，用1-2年。副作用：与剂量相关：恶心、呕吐、食欲减退、头痛等；与过敏有关：皮疹、粒细胞减少等。应定期查血象。（2）新型5-ASA制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪等，疗效与SASP相仿，副作用减少，但价贵，适用于对SASP不耐受者。（3）5-ASA灌肠剂：2．糖皮质激素：对急性发作期疗效较好。适用于对SASP疗效不佳者，特别是重型及暴发型患者。3．免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等。（三）手术治疗紧急手术指征：大出血、肠穿孔、中毒性结肠扩张内科治疗无效者。择期手术指征：结肠癌变、活动期患者内科治疗无效。九、预后大部分患者：反复发作。少部分患者：1次发作后停止，或持续发作。慢性持续活动，或反复发作频繁者，预后较差。