溃疡性结肠炎如何治疗

　　忌生食水果和蔬菜，减少对炎性结肠粘膜的机械性损伤，从而减轻症状。不含牛奶的饮食可能对某些患者有帮助，若症状无明显改善，则不需要继续限制。对于相对轻缓的腹泻，可给予抗胆碱能药，洛哌叮胺2.0mg或苯乙哌啶2.5mg，每日2~4次，口服。对于较重的腹泻，可服用较大剂量的洛哌叮胺（早晨4mg，每次大便后2mg）或苯乙哌啶（5mg，每日3~4次）或去臭阿片酊0.5~0.75ml（10~15滴），每4~6小时1次或可待因15~30mg，每4~6小时1次。这些抗腹泻药可引起中毒性肠扩张的发生，因此在严重的患者中使用时必须极其慎重。

　　无论是轻度或严重的患者，只要结肠炎向上蔓延不超过脾曲，则可应用氢化考地松灌肠以代替口服皮质类固醇激素，有时也可达到缓解，开始时每日1~2次，经直肠灌注氢化考地松（100mg溶于60ml等渗盐水中），药物保留在直肠内的时间越长越好。在晚上灌注时，嘱患者抬高臀部，这样可延长药物保留的时间并可扩大分布范围。若治疗有效，可每天进行一次，1周后改为隔日1次，维持1~2周，然后于1~2周后逐渐停止。由于与口服皮质类固醇激素一样会产生全身性副作用，因此具有表面效力强而全身活性小的新型皮质类固醇激素灌肠制剂（如布地奈德）在各国得到越来越广泛的应用。

　　美沙拉敏也可通过灌肠给予，对许多复发性直乙状结肠炎和左侧结肠炎有效。标准剂量为美沙拉敏4g溶于60~100ml液体中，夜间给予，但最近研究显示给予1g美沙拉敏也同样有效。美沙拉敏栓剂500mg应用于直肠炎甚至是直乙状结肠炎也是有效的，而且患者乐于接受。当临床以及内镜证实病情已得到缓解（通常在治疗后的数周）后，给药的频率可逐渐减少，但需要长期给予表面的或口服的维持剂量以防止复发。

　　比较广泛的轻度或中度溃疡性结肠炎与局限性病变一样，可对口服柳氮磺胺吡啶有反应。因为胃肠道对该药的不耐受常见，所以应与食物一起服用；而且如有必要，还可口服其肠溶性剂型。为了将常见的副反应（如恶心，消化不良，头痛）降低到最低限度，初始剂量应小（如0.5g，每日2次，口服），然后在数天内逐渐增加到每日3~6g，分若干次服用。高达80%的男性患者可发生可逆性精子数量减少和活性降低，如出现更严重的副作用（如血液成分紊乱，溶血性贫血，结肠炎反复恶化和罕见的肝炎），则应停用柳氮磺胺吡啶。

　　一旦获得缓解，则可长期应用柳氮磺胺吡啶维持治疗（1~3g/d）以预防复发。由于柳氮磺胺吡啶的磺胺吡啶成分可干扰叶酸的吸收，所以一般推荐补充叶酸盐1~2mg/d，伴有慢性便血的患者也需要补铁以防止贫血。新的柳氮磺胺吡啶的口服类似药已经生产，这种药物剔除了引起大多数常见副反应的磺胺吡啶部分，同时仍能将5-氨基水杨酸运送至小肠和结肠的病变区。临床试验已证实，奥沙拉素（olsalazine）-5-氨基水杨酸二聚物，对治疗轻至中度的结肠炎有效，而且能维持缓解。与柳氮磺胺吡啶一样，奥沙拉素依靠一个偶氮键，避免其在胃肠道近端被吸收并维持在肠腔内直至抵达下段回肠和结肠，经肠道菌丛的酶促作用，该药的偶氮键被水解并释放有活性的5-氨基水杨酸。该药经细菌分解后释放出二倍量的5-氨基水杨酸而没有一点磺胺。另一个以5-氨基水杨酸为基础的偶氮化合物bal-salzide也被证实是有效的，并在美国以外的其他几个国家中获准使用。

　　其他的5-氨基水杨酸剂型有各种缓释的肠溶剂。Asacol是单体的5-氨基水杨酸，外包丙烯酸多聚体，其pH溶解性使药物进入远端回肠和结肠后才开始释放。Claversal和Salofalk（在美国不能得到）同样是5-氨基水杨酸制剂，具有pH依赖的丙烯酸外衣，使5-氨基水杨酸释放相对较靠近端。Pentasa是5-氨基水杨酸配方的一种不同类型，以乙基纤维素微粒形式被制成胶囊，可使药物在小肠更近端被定时释放。这些新型的5-氨基水杨酸类似物已被证明在治疗轻或中度的活动性病变是有效的，而且能维持缓解。下列各药可分次口服，Olsalazine1.5~3.0g/d，Asacol2.4~4.8g/d，Pentasa1.5~4.0g/d.

　　非卧床的中重度患者往往需要系统的皮质类固醇治疗。相对强化疗法（口服强的松40~60mg/d，一次性或分次给予）往往可引起明显的缓解，1~2周后，日剂量以每周递减5~10mg的速度逐渐减量。当每天20mg强的松能控制结肠炎时，可加用柳氮磺胺吡啶（每日2~4g，分次口服），这样就可非常缓慢地逐渐减少皮质类固醇激素的剂量以至最后停用该药。

　　每日排血便10次以上且有心动过速，高热或严重腹痛的重症患者，需要住院治疗。若患者在入院时已经接受激素治疗达30天以上，则应继续静滴氢化考地松300mg/d.若患者近期未接受过激素治疗，则较为有效的初始治疗可能是连续静滴ACTH75~120u/d，但有时会出现肾上腺出血的并发症。无论使用上述哪一种疗法，药物给予的时间为7~10天，并通过记录排便次数和大便的性状以监测其疗效。开始时就应进行腹部X线平片检查，以评估结肠受累的范围和程度，而且必须密切观察中毒性巨结肠发生的可能。

　　除非由腹泻引起的脱水是危急的，否则不主张用0.9%氯化钠溶液溶解氢化考地松或ACTH，因为浮肿是常见的并发症。在静脉注射液中加入氯化钾20~40mmol/L常有助于预防低钾血症。贫血者需要输血。有时可使用胃肠外高营养以补充营养物，但将其作为主要疗法是无价值的。实际上，对能耐受饮食的患者，若能进食是最好的。

　　经7~10天疗程的胃肠外治疗使病情缓解后，可改用口服强的松60mg/d，若口服治疗3~4天后患者病情稳定，则可出院，而皮质类固醇激素的剂量可在家中由医务人员严密监督之下逐渐减少。

　　对一些顽固性或皮质类固醇激素依赖的患者可采用免疫调节药物治疗。硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤可抑制T细胞功能，使自然杀伤K细胞和细胞毒T细胞减少与临床应答相关。硫唑嘌呤（每日2~3.5mg/kg）或6-巯基嘌呤（每日1.5~2.5mg/kg）的完全效果在3~6个月内可能达不到，因为这些药物作用缓慢。并发症包括胰腺炎（继续应用的绝对禁忌证）和可逆性的中性粒细胞减少，后者仅需要减少用量并定期监测白细胞计数。

　　环孢菌素起效快，主要适用于对大剂量静滴皮质类固醇激素无反应的急性重症溃疡性结肠炎患者，连续静滴环孢菌素能诱导缓解，使80%的患者避免施行手术，另口服6个月的环孢菌素治疗，最终改为硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤能使50%~60%患者保持长期的缓解。由于可发生严重的甚至是致命的并发症（如肾脏毒性，癫痫发作，机会性感染），所以一般不应用环孢菌素治疗，除非患者不适宜或不适用选择更安全有效的结肠切除术，使用环孢菌素治疗应到在这方面有经验的治疗中心进行。

　　中毒性结肠炎是一种严重的急症。一旦有中毒性结肠炎的征象或察觉即将发生中毒性结肠炎时，应立即采取下列步骤：（1）停用所有的止泻药；（2）禁止经口进食并插入一根长的肠管以便进行间歇性抽吸；（3）经静脉大量补充液体和电解质，根据需要输以0.9%氯化钠，氯化钾，白蛋白和血液；（4）连续静滴ACTH120u/d或氢化考地松300mg/d；（5）使用抗生素（如每4~6小时静注氨苄青霉素2g或每4~6小时静注头孢唑啉1g）。