对颈神经卡压认识的进展

时间 : 2009-12-02 20:30:40 来源：liuduo592002.haodf.com

[摘要]

对颈神经卡压认识的进展_大连大学附属新华医院刘铎大夫个人网站

颈神经卡压的文献已累有报道。《中华手外科杂志》在本期又刊出了“颈神经卡压引起的肘外侧顽固性疼痛”“胸廓出口综合征的神经-肌电图检测”和“臂丛神经血管受压征的临床分析”等文章,以加深读者对颈神经卡压的认识和理解。

　　颈部受卡压的神经包括颈神经根及其分支,臂丛神经上、中、下干。由于不同神经在不同部位受卡压,并且出现不同的临床症状,就产生不同的疾病名称和治疗方法。根据有关资料,提出以下几点看法:

　　一、关于疾病的命名与分型

　　神经卡压的命名基于两种原则:一是指各周围神经在其行程中任何一处受到卡压而出现感觉或运动功能的障碍；二是专指各神经在通过某些狭小的解剖管道或增厚的肌、腱性组织时受压，而产生疼痛和肌肉麻痹症状。根据上述原则,在四肢有以受卡压的神经为命名的,如骨间前神经综合征等；亦有以易出现卡压的解剖部位为命名的,如“肘管综合征”“腕管综合征”等。

　　在颈部则有“胸廓出口综合征”（thoracicoutletsyndrome,TOS）和“臂丛综合征”，即是指锁骨下动静脉和臂丛神经在胸廓出口处受压而产生的一系列症状，这命名已为国内外学者所公认。这些症状包括两部分,一是神经症状,主要是臂丛下干受压;二是血管症状,主要是锁骨下动静脉受压引起上肢缺血和回流受阻。基于受压部位和受压因素的不同,出现的临床症状也各异。如何正确判断受压部位和受压因素，对制定治疗方案起着决定性的作用,因此临床分型备受重视。按病因和受压部位可分为下列几型:

　　1.斜角肌型：因前斜角肌引起臂丛和锁骨下动静脉受压迫。源于:（1）前斜角肌将锁骨下动脉和臂丛向第一肋骨挤压;（2）前斜角肌痉挛引起第一肋骨上提;（3）前斜角肌肥厚或其下部坚韧腱质的压迫。这些压迫所引起的颈肩部疼痛,尺神经感觉、运动功能的障碍,以及可能出现的血管症状,被称为“前斜角肌综合征”。随着应用解剖学的深入研究，发现75%的中斜角肌是以腱性结构为起点,可构成对C5神经及其分支的卡压；其肌腹的变异也易引起斜角肌间隙狭窄。因而，临床应用“前斜角肌综合征”一词似乎不妥。

　　2.颈肋型：据统计，有颈肋者仅10%产生症状。是由于:（1）颈肋前端与第一肋骨相连的纤维束带较长而压迫臂丛神经;（2）颈肋长度超过5cm，可以压迫到臂丛神经、锁骨下血管;（3）颈肋存在于斜角肌止点变异时,可迫使臂丛向前移位,锁骨下动脉夹在臂丛和前斜角肌之间。结果造成手内在肌萎缩以及桡动脉搏动无力或消失等症状,被称为“颈肋综合征”。

　　3.肋锁型：因肋锁间隙变狭窄而出现臂丛神经血管受压的典型症状时，被称为“肋锁综合征”。据测量，正常肋锁间隙为8.7～9.5cm,足以容纳神经血管通过。只有当肋锁关节变窄（包括骨性畸形、骨痂挤压以及肌肉肥厚等因素）时，才会出现神经血管受压症状。

　　4.喙突型：当上臂过度外展、外旋时,臂丛和锁骨下动脉在胸小肌止点喙突下受压,出现上肢疼痛、血循环不良等症状，被称为“过度外展综合征”。

　　顾玉东（1984年）认为，胸廓出口综合征的名称既不符合病变的确切部位,也不能反映病变的本质,因而提出用“臂丛综合征”或“臂丛神经血管受压征”比较妥当。这一提法，使神经受压的部位不仅局限于臂丛下干而包括整个臂丛的范围。按其临床症状可分为四型:（1）臂丛神经下干受压型:可出现前臂尺侧、手尺侧半的麻痛和感觉障碍;大、小鱼际肌萎缩,拇指对掌功能受限;2～5指呈爪形畸形,手指内收外展受限;同时还伴有锁骨下动、静脉受压,交感神经刺激等症状。（2）全臂丛受压型:上肢肌皮、腋、桡、正中、尺五条神经，均可出现感觉与运动功能的障碍。（3）臂丛神经上干受压型:腋神经及肌皮神经受压后的感觉与运动功能障碍。（4）其它型：即指不典型型。

　　二、疗效不佳的原因探讨

　　1.双卡压综合征:临床上证实有些典型的胸廓出口综合征,手术探查时确认系有前斜角肌压迫所致,将其切断后上肢麻痛缓解,血管受压征亦消失。但术后手部正中神经受压症状未解除,经进一步确诊为腕管综合征,再次作腕管松解手术后才完全治愈。这一现象由Upton和Mccomas（1973年）首先发现，并命名为“双卡压综合征”。所谓“双卡”系指一条神经在其行程中受到两处卡压,由于出现两个部位的症状,常造成诊断和治疗上的困难。为何一条神经会出现两处受压呢？Lundborg提出一种假说,即神经系统中神经胞体与其终器官的平衡。胞体通过轴突的逆行运输获取营养,当神经远端受卡压，轴突的逆行运输受阻,胞体的合成代谢机能受到损害,影响到正常的顺行运输,使近端轴突缺乏足够的营养物质而难以维持其胞体的正常生理功能,因而对外在压迫的敏感性增加,耐受力下降。这就是神经远端受压可引起近端压迫性病变的缘故。

　　2.多因素受压:胸廓出口综合征通常指神经血管在斜角肌间隙、肋锁间隙以及喙突部的某一处受压,有些病例可以在多平面受压,亦可在同一解剖区域受两处以上的卡压。Sibson筋膜起自第七颈椎横突,覆盖于胸膜顶,向下呈扇形,止于第一肋骨。因其后缘坚韧,故亦为构成卡压臂丛下干的重要因素之一。小斜角肌（albinus）是一块位于前、中斜角肌之间的小肌肉,起自第七颈椎横突,其肌腹为中斜角肌所覆盖,并以坚韧的腱性组织止于第一肋骨。据统计,此肌的出现率为60%～87.5%。1948年Kirgis已认识到此肌的存在是构成臂丛受压的另一因素。以往手术时常忽略了对此肌的探查与松解。陈德松等（1997年）提出，小斜角肌的腱性纤维是臂丛神经下干或T1神经根受压的原因。但小斜角肌前缘的腱性组织距第一肋骨前缘约0.5～1.0cm,故术时应对这一部分进行仔细的探查。

　　臂丛神经血管综合征，临床上以单处受压占多数,但多平面、多因素受压者亦不乏其例。正如第一肋骨切除后未能解除颈肩部症状而需再次手术切断斜角肌者。因此,在诊断臂丛神经血管受压征时应判断是否有合并存在远端受压的可能,而肌电图检查对排除腕管综合征、肘管综合征则有重要的参考价值。对“双卡压综合征”术前应判明是否合并远端神经受压，如有卡压者应分次手术处理。