晚期宫颈癌伴类白血病反应1例

广东省中医院肿瘤科　任　军，中山大学附属第二医院放疗科　毕卓菲　杨　君

　　类白血病反应是指继发于各种原因引起的外周血白细胞升高，伴有外周血或骨髓中原始幼稚细胞增多、临床上酷似白血病的一种综合征，多由严重的应激所致，刺激消失后多即自行消退，感染、过敏、急性中毒、恶性肿瘤等均可引起类白血病反应。类白血病反应与白血病的治疗和预后不同，当原发病治愈或解除，类白血病反应可完全消失。我们收治1例晚期宫颈癌合并类白血病反应患者，现报道如下。患者，女，42岁，因阴道不规则流血3个月收住院，查体见宫颈呈菜花状，下唇糜烂，约7cm×7cm×5cm，质硬，有明显接触性出血，宫颈细胞涂片、活检＋病理学检查均见鳞状细胞浸润癌。临床诊断为子宫颈癌ⅠB2期，于2005年8月行广泛全宫＋双侧附件切除＋盆腔淋巴结清扫术。术后病理报告为宫颈鳞状细胞癌（中度分化），侵犯1/2宫颈肌层，右腹股沟淋巴结转移癌。术后行全盆腔辅助放疗DT4600cGy，卡铂＋5­FU方案化疗3个周期。术后6个月发现右肾积水，同侧输尿管上段扩张，遂行右侧输尿管切开＋扩张＋内置双J管引流术，术中见右侧输尿管下段有5～7cm中度狭窄段，钳取黏膜活检病理报告为"小块纤维组织中见癌浸润，呈片、巢状分布考虑鳞癌可能大"，术后转入放疗科进一步治疗。转入后MRI显示右髂内淋巴结为6cm×4cm×3.9cm大，妇科检查发现距阴道口处6cm处前壁可见约4cm×3cm×3cm的结节，穿刺病理活检回报为"血块中见少量癌组织，符合鳞状细胞癌（中度分化），诊断为宫颈癌术后右髂内淋巴结转移，阴道前壁转移，给予右髂内淋巴结和阴道前壁局部三维适形放疗，剂量分别为DT6000cGy和DT5000cGy，近距离放射治疗阴道腔内局部补量DT2000cGy；与放疗同步行多烯紫杉醇＋顺铂方案化疗1周期，（患者由于经济原因拒绝再行化疗），经上述治疗后右髂内肿块和阴道前壁肿块均完全消失，出院休养。患者出院后1.5个月无明显原因发热，门诊按上呼吸道感染和泌尿系感染予以头孢类和喹诺酮类抗生素抗炎治疗无效再次收住院，体温波动在36～39.3℃，多在午后发热，血常规检查结果示WBC14.40×109，中性粒细胞分类90.05%，中性粒细胞计数为13.0×109，胸片双肺未见异常，全身骨骼扫描未见异常，小便常规WBC（＋＋），发热时抽血行细菌培养、真菌培养、厌氧菌培养＋药敏均无菌生长。B超扫描示右髂淋巴结3.2cm×2.2cm，其内未见明显血流，肝内可见多个肿块图像，最大约5.7cm×4.5cm，CT扫描显示肝脏体积增大，肝内可见多个大小不等的类圆形结节，最大者约为5.0×4.0cm，右下肺野内可见不规则结节影，诊断为肝内多发转移瘤，肺转移瘤可能大。静脉滴注头孢地嗪2.0gqd×2周，WBC逐渐上升，达34.40×109；遂改用1.0g万古霉素（商品名：稳可信），q12h×5天，1.0g亚胺培南，静脉滴注，q12h×4天和200mg大扶康静脉滴注qd×4天（首日剂量加倍）均无明显疗效，上述治疗结束时体温仍38.0℃，WBC35.79×109，中性粒细胞分类92.5%，中性粒细胞计数为33.10×109。分析发热可能系肿瘤所致，故用吉西他滨＋奈达铂方案化疗，化疗后出现较严重的骨髓抑制，WBC最低为0.40×109，经治疗纠正很快在2天内由1.74×109升至27.11×109，查体发现肿大的肝脏由肋下10cm缩小至3cm，体温降至38℃并稳定在37℃左右，3天后出院时复查WBC52.12×109，中性粒细胞分类97.0%。讨　论　引起类白血病反应的原因很多，主要包括严重感染、恶性肿瘤、药物、中毒、严重的出血或急性溶血反应，其中最多见的原因是感染、肿瘤和药物等。晚期肿瘤伴有发热和白细胞增高多首先考虑感染性发热，排除感染存在后则应考虑为类白血病反应。类白血病反应作为一种副癌综合征可发生在肿瘤发生前、肿瘤早期或肿瘤发生远处转移后，部分患者经抗肿瘤治疗后类白血病反应消失，而肿瘤复发后可以再现。肿瘤与类白血病反应之间的关系至今尚不十分清楚。肿瘤合并类白血病反应者血浆中多见有G­CSF，GM­CSF，IL­6，IFN­α水平升高。提示这些细胞因子可能与类白血病反应有关。对相关肿瘤进行包括手术、化疗及放疗后，血浆中白细胞数量可减少甚至降至正常，证实肿瘤可能是引起类白血病的原因，同时提示部分并发类白血病的肿瘤患者其肿瘤恶性度高、预后差。目前认为晚期肿瘤导致类白血病反应的机制可能是：肿瘤细胞直接侵犯骨髓，刺激骨髓细胞生长因子，某些肿瘤细胞可能有G­CSF基因表达，使血中G­CSF浓度增加，机体对肿瘤组织的异常宿主反应以及中性粒细胞自血管向组织迁移功能受阻。文献报道，肿瘤复发后血中粒细胞呈线性样升高，通过免疫组化在肿瘤组织中发现了G­CSF，且粒细胞与肿瘤细胞平行增殖，提示肿瘤细胞可以分泌G­CSF。肿瘤患者血浆中的G­CSF可能通过与肿瘤细胞表面的G­CSF受体结合导致细胞具有更恶性的生物学活性。G­CSF受体在人类急性粒细胞白血病细胞有表达，包括G­CSF等造血刺激因子在体外可促进腺癌、非小细胞肺癌细胞株生长和克隆，在体外发现胸膜间皮瘤细胞能产生GCSF。这些发现表明，肿瘤细胞产生的G­CSF可以刺激自身增殖，同时也解释了临床上伴有类白血病反应的患者肿瘤生长迅速，预后较差的原因。（收稿日期　2007­11­07）

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