1.起病与病程进展
（1）起病：RA的起病方式有不同的分类方法。按起病的急缓分为隐匿型（约占50%）、亚急型（占35%～40%）、突发型（占10%～25%）3类。按发病部位分为：多关节型，少关节型、单关节型及关节外型，后者可以以
腱鞘炎、滑囊炎、多发性肌痛起病，亦可表现为系统性血管炎、肺纤维化或乏力、消瘦等周身症状。如果将发病时间与发病部位两者结合起来，通常将RA的起病分为如下几类：
①逐渐起病：病人只能说出发病大致的月份。大多为对称性的多个外周小关节受累，如腕关节、掌指关节、近端指间关节、踝关节和跖趾关节。晨僵比较显著。
②隐匿性单关节起病：常首先累及大关节，在一段时间内病变局限于该关节，但最终可扩散到腕、指、踝、趾等多个关节。
③突发性多关节受累：少数患者可以突然出现肩、肘、腕、指、髋、膝、踝等多关节明显疼痛，弥漫肿胀，关节活动受限。病人可以准确说出发病的日期。这种发作方式可见于任何年龄的病人，但以老年为主。随着病程的进展而出现典型的RA临床表现。这种起病方式，需与缓解性血清阴性.对称性滑膜炎伴可凹性水肿（remitting，seronegative，symmetricalsynovitis-withpittingedema，RS3PE）进行鉴别。
④急性单关节受累：以膝、髋、肩关节受累为主，感染、假性痛风、痛风等有类似表现，但疼痛较重，滑液化验有助于鉴别。
⑤滑囊炎和腱鞘炎可以是RA的首发表现。有些患者以腕管综合征的症状就诊。
⑥老年患者中有以多发肌痛、多关节痛的症状起病，累及颈部、肩、髋、膝关节，乏力明显，发热可持续数月，加之血沉增快，类似风湿性多肌痛。最终进展为典型的RA。
（2）病程：RA的病程一般可分为以下3种类型：
①进展型（progressivedisease）：占病人总数的65%～70%。急性或慢性起病，没有明显的自发缓解期，适当的治疗后病情可暂时好转，但停药后或遇有外界诱发因素时可导致复发。病人需要长期持续治疗。疾病最终的结局为丧失活动能力。这是一种骨关节被破坏的过程，病情与环境因素有一定关系。湿度增加伴气压下降或温度增加伴气压增加，可使病情恶化，持续干燥和适宜的气温有助于病情缓解。
②间歇性病程（intermittentcourse）：占病人总数的15%～20%。起病较为缓和，通常少数关节受累，可以自行缓解，病情缓解时无需持续治疗。复发时受累关节数可能增多。整个病程中，病情缓解期往往长于活动期。
③长期临床缓解（longclinicalremissions）：占病人总数的10%左右，比较少见。文献报道250例RA病人中，10%的患者表现为长期缓解，平均缓解期为22年。这一类型的患者多呈急性起病，并伴有显著的关节痛及炎症，须与感染性关节炎症相鉴别。在临床缓解期中，血沉等反应活动性的指标，常常仍然显示异常。
2.关节表现
（1）RA的关节病变表现形式：
①晨僵：关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。
②关节肿胀：常呈对称性，以手、近端指间关节和腕部受累者最为多见。
③关节痛及压痛：常为对称性，并且持续不缓解。
④关节畸形：常出现于病程的中晚期时，由于炎症侵蚀关节，同时影响肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破坏而造成。
⑤关节功能障碍：关节障碍按轻重程度可分为以下4级。
Ⅰ级：能正常地进行各种工作和日常生活活动。
Ⅱ级：能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。
Ⅲ级：能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。
Ⅳ级：各种日常生活和工作活动均受限。
（2）手和腕：类风湿关节炎累及手和腕部的早期病变主要是局部的滑膜炎症。近端指间关节呈梭形肿胀，晨僵以及压痛，有时可伴有关节腔积液。掌指关节肿胀，以致关节间的生理凹面消失。远侧指间关节很少被侵，如果受累，应与可能并存的骨关节炎相鉴别。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累。前者是导致握力下降的主要原因之一，表现为手指掌面弥漫肿胀，患者做握拳动作时，可感知腱鞘运动时产生的摩擦。手腕背部肿胀是由指伸肌腱鞘的滑膜炎症引起，同时还可出现滑膜囊积液，且在腕背屈运动时更加明显。有时，类风湿结节累及肌腱，导致肌腱运动不连续，称为扳机指（triggerfinger）。尺侧腕伸肌腱受累引起的尺骨茎突周围炎对早期诊断有帮助，表现为尺骨茎突周围软组织肿胀和压痛。手背指伸肌肌腱间的凹面加深，是骨间肌萎缩所致。拇指有伸肌腱鞘炎时，常导致剧烈疼痛。当患者最大限度地屈曲并内收拇指，同时腕部向尺侧弯曲时，可引发明显的疼痛。
腕骨掌面的滑膜增生，形成可触及的包块，并与腕横韧带压迫两者之间的正中神经，产生“腕管综合征”的症状，表现为第1、2、3和4指的桡侧麻木、刺痛，腕掌侧痛，大鱼际肌无力和萎缩。有时，尺神经在腕部受到压迫后出现相应的症状，表现为第5和第4指的尺侧麻木，以及骨间肌的无力和萎缩。随着滑膜对骨骼、韧带、肌腱的侵蚀逐渐加重，多部位的关节脱位，韧带断裂，以及肌力不平衡，最终导致RA特征性的畸形。表14归纳了手和腕部常见的畸形。
腕部的病变通常以尺侧较重。由于远侧桡尺关节松弛、滑膜侵蚀三角韧带，腕部向掌侧、桡侧脱位，尺骨头向背侧移动，使尺骨茎突更加突出。突出的尺骨茎突受压可回缩，放松后又向上回复，同时病人感到疼痛，称为“琴键征”。同时，手掌以桡背侧韧带为轴旋转，形成旋后半脱位畸形。病程晚期时，桡骨远端也被破坏，桡侧腕伸肌腱断裂，腕部向掌侧的脱位加重。同时，腕骨间韧带的断裂可导致腕关节塌陷。突出的尺骨茎突可压迫和磨损伸肌腱导致其断裂，以第5、4指伸肌肌腱较常见，表现为手指突然不能伸直。
掌指关节囊破坏后，近节指骨，被较强力量的屈肌拉向掌侧，形成掌侧半脱位。30%的RA患者表现掌指关节“尺侧偏移”（ulnatdeviation）。目前认为腕部向桡侧偏移后，为了保持肌腱与桡骨平行，手指向尺侧代偿性移位是其主要形成机制。手和腕部的反向偏移共同构成特征性的“Z”字畸形（Zigzagdeformity）。其他疾病如系统性红斑狼疮也可有尺侧偏移的表现，是由反复的滑膜炎和肌群间肌力不平衡造成的，可见骨骼和关节软骨的破坏并不是该畸形发生的必要条件。近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲的状态称为天鹅颈畸形（swan-neckdeformity）。患者用力屈指时，作用力集中于掌指关节，掌指关节屈曲引起蚓状肌和骨间肌紧张，使近端指间关节受力不平衡，表现该关节过伸。远端指间关节呈屈曲状是继发改变：近端指关节过伸呈“弓”形后，指伸肌腱相对延长，其作用在远端指间关节的力减弱，使该关节屈曲。有时，天鹅颈畸形也可继发于指浅屈肌腱的断裂。纽扣花畸形与天鹅颈畸形在形态上恰恰相反，表现为近端指间关节屈曲而远端指间关节过伸。近端指间关节的滑膜炎破坏了该处的指伸肌腱帽，指伸肌肌腱侧束，从关节背外侧脱位至指的掌侧，这样指伸肌收缩对于近端指间关节的作用由原来的伸展转变为使之屈曲。同时错位的肌腱，对远端指间关节的伸展作用力加强使其出现过伸状态。单独的指伸肌腱远端断裂，使远端指间关节持续屈曲，形成木槌指（malletfinger）。在少数情况下，指骨的吸收致使手指可被拉长或缩短，如同可伸缩的单筒望远镜，故称为“望远镜手”（opera-glasshand）。这种畸形在银屑病关节炎中更为常见。拇指常见的畸形有4种：①连枷指（flailIPjoint）：其成因是滑膜炎破坏了指间关节旁的侧副韧带导致指间关节松动，当病人做捏持的动作时远节指骨发生脱位，临床上可以见到，病人依靠近节指骨完成捏夹的动作；②纽扣花畸形：MCP关节处的滑膜炎累及拇短伸肌附着点，使MCP关节的伸展力减弱，造成该关节的屈曲，指间关节表现继发性的过伸；③当腕掌关节受累后，由于拇收肌的痉挛收缩，该关节表现掌侧半脱位或内收畸形；④天鹅颈畸形，又称鸭嘴兽畸形（duckbilleddeformity），该畸形，继发于腕掌关节病变，常与第一掌骨过度的内收伴随，表现为MCP关节过伸而IP关节屈曲。
血管翳持续地侵蚀软骨和骨质，关节腔可以完全消失，同时出现骨质的囊性改变。囊性改变可以是血管翳作用的结果，亦可由类风湿结节或骨小梁的重建所引起。纤维性关节强直是一种RA的终末表现，影像学上表现为关节腔狭窄或锁闭，关节固定。病程长久的RA患者腕关节的活动能力可以完全丧失，X线显示为一片完全融合的组织。
（3）肘关节：RA患者的肘关节病变出现的频率为20%～65%。由于腕关节和肩关节的代偿作用，肘关节病变的表现较为隐匿。早期症状，为伸肘受限，关节肿胀、压痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。有时，尺骨鹰嘴处的滑膜囊肿可以是最为突出的临床症状，囊肿破裂可引起前臂肿胀，细菌从皮肤侵入后可以导致囊肿感染。增生的滑膜挤压肘窝前的脂肪组织，形成肘前的软组织包块。
增生的滑膜组织，滑膜囊肿，以及变形、错位的骨骼皆可能压迫经过肘部的神经，内侧以尺神经压迫较为多见，外侧以桡神经分支，即骨间后神经受压迫较多见，出现相应支配区域的疼痛，感觉迟钝，肌无力和肌萎缩。30%左右的RA患者可出现位于尺骨鹰嘴或前臂近端伸侧的类风湿结节。结节多位于皮下，无痛，质硬，边界清楚。有时，结节可液化形成囊状结构。结节表面的皮肤容易破损，形成溃疡，并引起感染。在RA中，
皮下结节还见于其他受压部位，如枕部、骶部和跟腱。X线检查有助于发现早期骨骼破坏和关节积液。关节间软骨变薄，关节腔隙狭窄，尺骨向肱骨远端移位阻碍了关节运动。发生于尺骨冠突、桡骨头、肱骨远端的骨质侵蚀和畸形，是RA的特异表现之一。
（4）肩关节：类风湿关节炎患者在肩部的病变，不仅可侵犯盂肱关节，亦可侵犯远端锁骨、肩部的滑膜囊，以及颈部、胸部的肌肉。表现为肩部活动受限和疼痛。肩锁关节受累比较常见，嘱患者向前胸收臂，可诱发该关节疼痛。肩峰前下方的软组织肿胀隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱关节积液，以前者较为多见，囊肿有时会在过高的压力下胀破。肱二头肌腱长头也可由于滑膜组织的侵蚀而断裂，一旦发生，病人做抗阻力的屈肘动作时，可见肱二头肌隆起。肩袖（rotatorcuff）由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱和周围的纤维韧带组成，表面有滑膜组织，其功能是将肱骨头限制于关节盂内，维持肩关节的稳定性。在类风湿关节炎时，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大结节处滑膜增生而使之松弛，导致继发的肱骨头上移。如果肩袖发生突然破裂，会出现剧烈的疼痛。X线检查可见肱骨头和关节盂的侵蚀破坏。关节腔造影可显示腔内的粘连、结节样的充盈缺损、肌腱撕裂、肱二头肌腱鞘扩张。
（5）胸锁关节和胸骨柄体关节：这两个关节皆具有滑膜组织和软骨盘，受累时表现为局部的压痛，肿胀多不明显。患者偶有侧卧时胸锁关节痛的症状。CT扫描检查对了解胸锁关节和胸骨胸骨柄关节的病变优于普通X线检查。文献报道，30%～70%的RA患者CT检查时可见关节周围骨质疏松、骨皮质不规则、象牙化，纤维软骨缩短，晚期可发生胸锁关节半脱位畸形以及骨性强直的表现。胸骨病变影响呼吸，患者容易继发呼吸道感染。
（6）颈椎：颈椎，尤其是寰椎和枢椎，是RA攻击的重要“靶位”之一。约25%的RA患者在病程早期就有颈椎受累，随着疾病的发展，最终有60%～70%的RA患者出现颈椎受累的表现。通常，颈椎病变的严重程度与外周关节的病变平行。颈部疼痛、僵硬为主要临床表现，疼痛的部位通常较高，并可向枕部、颞部和眶后放射。半脱位可发生于任何两节相邻的颈椎间，多以寰枢关节脱位最为常见，约占30%。寰枢椎半脱位的方式有4种：①最常见的是寰椎向前半脱位，其定义为寰椎前弓与枢椎齿突之间的距离大于3mm，形成原因主要为寰椎横韧带松弛，也可继发于齿突的侵蚀和骨折；②寰椎向后的半脱位多继发于齿突断裂；③枕骨大孔周围骨质以及寰椎枢椎间的关节突关节被增生的滑膜破坏，导致寰枢椎向上移动，枢椎齿突可通过枕骨大孔，伸入颅内，压迫上部脊髓和延髓；④当一侧病变较重时，可表现为侧向半脱位，此型脱位较多合并神经根压迫症状。半脱位后最早出现的，也是最为常见的症状是向枕部放射的疼痛，随病情进展，会表现出脊髓、延髓、神经根以及动脉受到压迫后的综合征状，包括抽搐、意识改变、括约肌功能障碍、吞咽困难、
偏瘫、眼球震颤和锥体束压迫导致的肌无力。一过性脑缺血发作多由椎动脉和基底动脉受压导致。头部活动时感到肩部和手部的触电感或麻木感，提示神经根受压。RA累及枢椎以下关节突关节和颈椎间盘时，可出现肢体轻瘫、括约肌功能障碍、感觉障碍和病理反射阳性。体格检查可见患者颈椎的前突消失，颈部被动运动幅度减少，有时咽后壁可触及突出的寰椎前弓。RA病人一旦出现脊椎压迫，其进展很快。文献报道，1年病死率高达50%。这些患者容易在轻微的创伤、麻醉插管、剧烈呕吐后发生猝死。有人认为早期的寰枢椎融合术对稳定病情有帮助，但手术意外高达6%。
（7）胸腰椎：RA患者的胸腰椎极少受累，惟一的例外是关节突关节，该关节处的滑膜囊可向硬脊膜膨出并挤压脊髓，导致疼痛和出现神经症状。
（8）颞颌关节：颞颌关节受累比较常见。大约80%的RA患者在影像学检查（CT较普通X线敏感）中可见关节侵蚀。约有50%的患者伴有张口受限和关节疼，晚期可出现下颌缩短或“呆下巴”畸形（gumpjaw）。患者耳部前缘有触痛，张口和闭口活动时可感到摩擦感。有时患者会出现颞颌关节突发疼痛，无法闭口。颞颌关节的影像表现包括骨骼侵蚀及囊性变、骨质疏松、颞骨关节盂变平等。强直性脊柱炎、银屑病关节炎也可累及颞颌关节，临床上要注意鉴别。不对称的颞颌关节病变可与患者一侧牙齿的缺失有关。
（9）环杓关节：环杓关节内衬有滑膜，其运动调节声带的位置，从而决定声调的高低。RA中该关节受累并不少见。当环杓关节发生炎症而活动受限时，会有声嘶、喉部闷胀和异物感等表现。疼痛可向耳部放射，说话、吞咽时加重。如声带向内收不能开放，会出现吸气性喘鸣，甚至窒息。喉镜检查时可见局部红肿、声带活动不灵活。
（10）听小骨：RA患者的听小骨受累时可出现听力减退。有研究发现RA患者听小骨间结合的松弛程度比对照组显著增加，听小骨可由于滑膜侵蚀而缩短。
（11）髋关节：约有5%的RA患者有髋关节受累。由于髋关节部位较深，比较难于发现。RA进展期时，髋关节受累者可高达50%以上。表现为腹股沟区疼痛，行走和起立困难，大腿内旋受限。疼痛可沿大腿前内侧向膝部放射。患者为了舒适，患肢常处于轻度屈曲和外旋状态。
（12）膝关节：膝关节的滑膜面积在全身各关节中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝关节炎为首发症状。髌前浅滑膜囊、髌下浅滑膜囊、鹅足滑膜囊、胫骨内髁远端滑膜囊、半膜肌后内滑膜囊和腓肠肌后外侧滑膜囊常常受累。冷膝征是指在正常情况下，髌骨表面皮肤的温度低于小腿和大腿的皮温。当膝部有炎症时，冷膝征消失。病程早期即可出现股四头肌萎缩和伸膝受限，两者都与关节积液有关。早期出现少量的积液表现为“膨出征”，当用手轻推髌骨外下方时，可见其内侧出现隆起，是积液移动的结果。该检查有假阳性可能，为明确是否为炎症性积液，可抽取关节液进行细胞学和生化分析。随着积液量的增加，“膨出征”消失，“浮髌征”出现。积液增多后可影响伸膝，患者被迫保持屈膝位，其行走和站立均感费力。久之可发展成为固定的关节畸形。同时，由于积液对腱反射的抑制作用和下肢活动减少，可导致股四头肌及股内侧肌萎缩，测量髌上15cm处的周径，可作为观察肌肉萎缩的指标。
N窝囊肿（Baker’scyst）是关节积液引起的后部关节囊疝，其形成过程中，增生的滑膜组织起到了活瓣作用，使得关节液，只能从前向后单向流动。囊肿增大后可向下延伸至腓肠肌内侧，甚至踝内侧。患者感到膝部饱胀，浅静脉受压而致静脉曲张和腿部水肿。囊内压力过高时，囊肿会突然破裂，滑液流入腓肠肌间隙，导致与急性血栓性静脉炎相似的症状，表现为小腿红、肿、压痛和发热，以及白细胞升高的全身症状。踝部新月形的瘀斑是囊肿破裂的特异表现。在有些患者，囊肿多次破裂可累及大腿后部，在股二头肌发生类似的渗漏、出血。
关节的软骨组织受侵蚀后变薄，使得关节两侧的侧副韧带和腔内的交叉韧带松弛，从而影响膝部稳定性。在屈膝150°时，左右摇摆小腿可见其摆动幅度增大。
（13）足和踝：RA早期时，即可有足受累。跖趾关节的炎症以及跖骨间韧带受到牵拉，使足面变宽，患者常诉“鞋不合脚，穿着疼痛”。跖趾关节在滑膜炎和重力的作用下逐渐出现背侧半脱位。由于跖趾关节脱位，屈肌腱受到牵拉，表现足趾屈曲，称为“锤状趾”（hammertoes）。病变进一步发展，跖骨头向足跖面移动。第2、3跖骨头成为主要的足跖部承重点，患者常有疼痛。同时，足底的纤维脂肪垫向前移位，局部胼胝形成。由于疼痛，患者将足最大限度地背屈，并以足跟撑地走路。拇趾主要表现外翻畸形，严重者拇趾叠于第2、3趾之上或之下。跖骨远端的滑膜炎侵蚀骨骼形成囊性改变。滑膜性肉芽肿的扩大以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊肿。拇囊炎（bunion）发生于第1跖趾关节的内侧面，小趾囊炎（bunionette）发生于第5跖趾关节的外侧面。囊肿表面皮肤破溃形成窦道，滑膜液可从趾跖关节流至足背或足掌面。
远端趾间关节通常很少受累。有时为了减轻第2趾骨的压力，拇趾的固有肌痉挛收缩，拇趾功能性强直，会引起剧烈疼痛，需外科处理。胫神经在经过跗管时受到挤压，影响到其分支内侧和外侧足底神经的功能，导致足底和踝部疼痛、麻木和烧灼感，叩击跗管可引发疼痛加重和感觉异常，称为“跗管综合征”。
距舟关节、距下关节受累时表现为足后部的疼痛、发僵和关节错位。RA患者步行出现脚痛的症状时，提示距下关节可能受累。继发性的腓侧肌肉痉挛使得关节无法运动，同时加重足外翻，并造成平足。随着软骨的损害和骨侵蚀的加重，足外翻和平足进一步发展，严重者跟骨可与腓骨远端相接触，距骨头成为压力支持点。有时，腓后韧带发生断裂导致距下关节的翻转和距骨向外侧移位。足跟痛也可见于类风湿关节炎，但其原因不是附着点炎，而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱的类风湿结节。
踝部受累不及足部常见。一些患者有踝骨前后滑膜囊肿的表现。病变可使连接胫骨、腓骨、距骨间的韧带松弛，影响踝关节的稳定性。软骨破坏使骨面直接接触产生摩擦感。
3.关节外表现关节外表现是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分，了解关节外表现对认识类风湿关节炎的全貌非常重要。关节外组织器官受累症状的出现有时先于关节病变。病程早期时，RA患者的全身表现如疲倦、体重减轻也可以较关节病变更为突出，这些均反映出RA是一个系统性疾病，而不仅局限于关节。
血管炎、浆膜炎、肉芽肿以及多因素所致的贫血、骨质疏松、皮肤变脆等多种表现都可见于RA，而且类风湿因子阳性的RA患者出现的频率高于血清阴性的患者。除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等关节外器官受累多见于男性外，其他的症状在男女患者中的比例大致相同。相应的实验室检查结果有助于了解各器官受累的情况，常见的表现有：血沉增快、贫血、血小板计数的变化、肝功异常等。
（1）类风湿结节：平均每4例RA患者中就有1例发生类风湿结节，10%左右的患者结节出现于病程的第1年。类风湿结节的出现多与类风湿因子（RF）相伴，很少见于RF阴性者。常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。结节可以单发或多发，直径从几毫米到两厘米以上不等，质地较硬，常与其下的骨面粘连，通常无压痛，但可形成溃疡，特别是在长期卧床的病人，最终可发展为瘘管。病理显示肉芽肿样改变，结节中央是纤维素样坏死，其外包绕多数成纤维细胞。目前认为，类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、RF以及各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。类似的结节也可见于某些肉芽肿疾病，因此类风湿结节的出现并不具有诊断的特异性。有的学者根据结节位置的深浅，将类风湿结节分为皮内结节、皮下结节和深部结节。通常所说的类风湿结节多指皮下结节。皮内结节较少见，手指及臀部为好发部位，伴疼痛，其发生与血管炎有关，一般持续数周后可以完全消失，抗风湿治疗有效。深部结节常见于跟腱，查体容易发现。但位于指屈肌腱鞘内的小结节需仔细触诊后方能发现，此部位的结节可阻碍肌腱在腱鞘内滑动，产生“扳机指”现象。其他部位如胸膜、肺实质、心包、心肌等处，均可见结节样病变。肉芽肿是类风湿的基本病理改变之一，血管炎为其发病基础。
多数情况下，类风湿结节的出现与RA病情活动相关，随RA的病情好转而消失。少数RA患者可以多发的结节为突出的表现。使用药物治疗后，关节炎明显好转的同时，部分患者的结节可能反常性地增加。
（2）血管炎：RA患者的尸检材料显示，血管炎的发生率约为25%，没有性别差异，多见于病程较长者。少数.RA患者可以血管炎为首发症状。有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低补体血症、冷球蛋白血症以及血清中含有大量免疫复合物。伴有血管炎的患者还多有血沉增快、贫血、血小板增多以及白、球蛋白浓度降低等异常表现。RA的血管炎，可累及大、中、小血管，导致多种临床表现，在同一个病人可呈现不同类型和出现在不同部位的血管炎。
小血管炎与多种临床表现有关，类风湿结节的形成就是从小血管炎开始的。皮肤是小血管炎最常累及的部位，可导致皮疹，甲周小面积的皮肤梗死，指端
坏疽，腿部溃疡。指端感觉神经功能障碍亦是小血管炎的一种表现，一般不进展为广泛的血管炎。有中小动脉炎症的RA病人中，HLA-DR4出现率较高，提示血管炎的发生有一定的遗传基础。病理表现与多动脉炎相似。急性期病变为血管壁的纤维样坏死和炎症细胞浸润。慢性病变表现为动脉壁纤维化，阻塞和再通。突发的单神经病变是血管炎较特异的表现，发生率很低。中枢神经系统可以受累，眼部表现如巩膜炎见于20%的RA患者，角膜溶解为少见的严重并发症。一项使用血管造影筛查的研究显示，25%的患者有隐匿的视网膜血管受累。心肺部的血管受累大约见于33%的患者。肺部的常见表现是肺泡炎和胸膜炎；出现心包炎者比较常见，心律失常则较少见，一部分病人可发生主动脉根部扩张和瓣膜破裂。肾脏表现为坏死性血管炎，少数病例可进展为肾功能衰竭，尿沉渣与血管炎的预后关系紧密。胃肠受累者比较少见，有时可能以急腹症就诊。直肠黏膜活检有时可显示坏死性血管炎。
手指的坏死和神经病变是较严重的血管炎的表现，可能快速进展。有时血管炎可累及肠系膜动脉、冠状动脉和脑供血动脉。多部位的血管炎提示广泛的病变，预后不良。另外，Felty综合征合并血管炎较多。总体上，系统性血管炎少见，多出现于病程大于10年的患者，且多有关节骨质破坏，类风湿结节，高滴度类风湿因子等表现。有学者认为广泛的血管炎与激素使用有关，但是未用激素的患者也会发生血管炎。有些研究提示激素突然停用、剂量改变过快，可以引起血管炎加重。血管炎的表现常有波动性，其活动性与关节滑膜炎的活动性并不一致，如果系统性血管炎为RA首发症状，预后不佳，治疗要积极。
（3）呼吸系统病变：RA患者的肺纤维化的发病率约为11%。在多数情况下关节炎发生在先，但也有肺纤维化首先出现的病例，其临床表现与特发性肺纤维化相似，但症状稍轻，伴有杵状指者比较常见。影像学检查显示肺间质改变。肺功能检查显示肺活量下降。肺功能受损的程度与病情发展以及关节外表现成正比。急性期的病理改变为淋巴细胞和浆细胞浸润，慢性期可见广泛的肺间质纤维化。继发性肺功脉高压仅见于少数病例。
胸腔积液多见于RF阳性、有类风湿结节以及男性的患者，常无明显的临床表现，须借助影像学检查方能发现。但也有一些病人症状出现较早，甚至是首发的临床表现。积液的常规、生化检查多为不典型的漏出液。积液中糖浓度低，补体浓度偏低，RF浓度可高于血清中的浓度。白细胞内可见RF的包涵体。较特异的表现是巨噬细胞内含IgM包涵体，偶有多核巨细胞，其胞质拉长形成尾状，称为彗星细胞。若同时见到大量的无定形的蛋白样物质沉积（免疫球蛋白片段），几乎可以明确诊断。胸膜可显示肉芽肿改变。随着RA的病情控制，胸膜炎和胸腔积液可以随之缓解。长期积液会导致胸膜纤维化。
肺内的类风湿结节多数无临床症状，常见于RF阳性、有广泛的关节炎以及其他部位有类风湿结节的患者。肺内结节可发生于RA的任何阶段，甚至在出现关节症状之前，多分布于肺的外围和上叶，可单发或多发，大小为1～8cm不等。结节中可形成空洞，亦可导致支气管胸膜瘘。鉴别诊断上要考虑肿瘤、结核和真菌感染等可能形成结节的疾病。对于孤立结节，诊断不清者，应考虑活检。RA患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位的、直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征，主要见于接触大量粉尘的患者。肺部的结节可以突然出现，同时伴有关节炎症状的加重。结节内亦可见空洞。病理学检查显示结节中央有坏死组织，含有胶原组织和为数不等的粉尘，外周为增生的成纤维细胞与类风湿结节相似。
闭塞性支气管炎是RA中的一种少见的肺部表现，其主要症状为突发的气短，有时伴有干咳。在双肺底可闻及散在的爆裂音，没有典型的肺气肿和肺纤维化的体征。胸片仅显示轻度的过度通气。肺功能检查显示小气道阻塞。独立的肺部血管炎少见，多伴有其他肺部表现，如肺纤维化和结节等。
（4）心脏病变：RA患者合并的心脏病变中以心包受累最为常见，RA病人伴有心包损害临床表现者约占10%，有超声心动图异常征象者为20%～30%。50%的RA病人在尸检时发现有心包损害。1%的RA患者以心包损害为首发临床表现，急性心包炎可出现于病程的任何阶段，多见于关节炎活动和RF阳性的患者。大约有一半伴有心包炎的RA患者同时合并胸腔积液。心包积液中可检出类风湿因子、免疫复合物以及多形核白细胞和红细胞，胆固醇浓度高，有时可形成胆固醇结晶。心包活检显示非特异的急、慢性炎症改变，有上皮细胞增生，淋巴细胞或浆细胞浸润，心包表面可见片状纤维素样坏死。有时心包表面可见散在分布的肉芽肿或结节。心包常常显著增厚。
通常心包炎随RA病情的控制而缓解。一部分病人对NSAIDs治疗有效。如症状严重或者是通常的治疗效果不好，则需使用激素。激素可以有效地控制急性心包炎的症状，但不能预防复发，复发见于15%左右的患者。心包填塞和缩窄性心包炎并不多见。
30%的RA患者可有心瓣膜受累，但只有少数病人出现瓣膜关闭不全，瓣膜狭窄者比较少见。瓣膜的病理改变主要为弥漫的增厚及纤维化。5%的尸检病人可见瓣膜有结节。
RA患者可因结节性肉芽肿或弥漫的纤维化而引起心肌损害，通常无临床症状，很少影响心脏功能和形态，但是也有报道发生严重的坏死性心肌炎、弥漫性心肌病以及肥厚性心肌病的病例。根据尸检资料显示，15%的RA患者有非特异性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌结节，局灶性心肌纤维化亦可见到。肉芽肿、血管炎和心包炎继续发展，可以影响心脏的传导系统，导致心律失常，包括部分或完全束支
传导阻滞。理论上淀粉样变可累及心脏，但临床上并不常见。有临床表现的冠状动脉炎，较少见，确诊需行血管造影。尸检结果可见20%的患者有不同程度的冠状动脉受累。
（5）血液系统病变：RA病人有贫血者比较常见，其原因是多方面的。譬如，血清铁和转铁蛋白浓度往往同时减低，提示存在铁的利用障碍。其原因可能由于机体中的铁蛋白和含铁血黄素合成增加，网状内皮细胞过多利用从衰老红细胞而来的铁，以及乳铁蛋白增加而使血清铁浓度降低。此外，亦可能与骨髓对促红细胞生成素的反应下降，无效红细胞生成，红细胞寿命缩短以及淋巴结和滑膜细胞对红细胞的吞噬作用增强有关。贫血的程度通常与RA病情的活动性相关。当伴有失血、营养缺乏、血液稀释、感染、自身免疫性溶血以及药物的骨髓抑制作用等其他情况时，贫血较重。
血小板增多常见于活动性RA，其程度与有活动性滑膜炎的关节数和关节外表现相关。RA中血小板增多并不伴随血栓发生几率的增加。RA患者伴有血小板减少者比较少见，可发生于某些药物治疗后和Felty综合征中。高滴度的RF可诱发血液黏滞度增高，可导致神经系统症状和血管栓塞的临床表现。另外，在部分RA患者的血清可含有抗凝物。
在RA患者可有嗜酸性粒细胞增多，其原因可能与高滴度的类风湿因子、血浆γ球蛋白升高和补体水平降低有关。也有人认为免疫复合物和细胞因子有刺激嗜酸性粒细胞生成的作用。治疗RA的药物金制剂也可以引起嗜酸性粒细胞增加。淋巴结肿大常见于活动性RA，在腋窝、滑车上均可触及肿大、活动、无压痛的淋巴结。当RA病情被控制后，肿大淋巴结亦逐渐缩小。病理活检可见淋巴滤泡增生，有时与淋巴瘤相似。目前尚无RA与淋巴肿瘤相关的报道，但已知RA与舍格伦综合征有关，因而推测RA患者淋巴瘤的发生率会较对照组偏高。
（6）肾脏病变：有许多因素可使RA患者的肾脏受损，其中以淀粉样变、血管炎和药物最为常见。肾功能受损的程度与RA的病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性相关，说明肾脏受累是RA整体表现的一部分。RA患者的淀粉样变是由AA蛋白的沉积导致的，肾脏为主要沉积部位。虽然近来的一项尸检结果表明，在严重RA中有较高频率的肾脏受累，但临床上表现肾衰的病人却很少，即便有发生广泛的血管炎时也是一样。通过认真随诊，可发现一部分病人出现轻度的一过性的肾小球滤过率下降。另外，一过性血尿，提示局灶的炎症。这与尸检研究的结果是基本一致的，一般少见严重的组织损伤。
在治疗类风湿关节炎的过程中，肾损害主要与3类药物有关：①NSAIDs类药物是环氧酶的抑制剂，阻断前列腺素的合成，可导致肾灌注减少。在有高危因素的病人，如老年人、有肾衰病史、合并充血性心衰、使用利尿药后细胞外液减少，使用NSAIDs类药物很有可能引起肾功能恶化。NSAIDs可引起间质性肾炎并导致急性肾衰发生。对于使用NSAIDs药物后发生急、慢性肾衰的患者进行肾活检的结果提示间质性肾损害，并可进展至纤维化。②慢作用药物，如金制剂、青霉胺等，可致肾脏损害。同时，RA患者对环孢素A的肾毒性更加敏感，有人认为可能与同时使用NSAIDs有关。国外报道，约10%使用金制剂的患者出现蛋白尿，但很少进展至肾病综合征。1/3使用青霉胺的患者出现蛋白尿，肾病综合征的发生率为10%左右。蛋白尿可出现在金制剂治疗过程中的任何阶段，但对于使用D-青霉胺者，第2个6个月的疗程中发生率最高。尿蛋白定量在停药后1个月内有可能继续增加，而后逐渐减少，在有些患者尿蛋白完全消失需2年时间。多数患者肾功能检查结果正常。肾病理显示与早期的原发膜性肾病相同，光镜下为正常肾小球和轻度系膜细胞增生以及上皮侧的钉突形成；免疫荧光见颗粒状免疫球蛋白，特别是IgG，以及补体沉积。电镜示上皮下电子致密物，上皮细胞足突消失。免疫复合物在肾脏沉积提示免疫病本身参与肾脏损害，加重药物对RA患者肾脏的影响。③去痛剂肾病在20世纪50年代开始为人们所认识，与止痛剂的滥用有关，以后的20年中在世界各地广泛发现，其病理改变为间质性肾炎和毛细血管坏死。近年去痛剂肾病的发病率已随着Paraectamol使用的减少而显著下降。在处理上，及时发现并及时停药，对肾功能恢复至关重要。
（7）神经系统受累：RA的神经系统受累分为中枢性和外周性两大类。其中中枢神经系统病变绝大多数是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。类风湿结节直接累及硬脑膜或脊髓硬膜造成神经压迫，血管炎累及中枢神经系统的情况非常少见。外周神经受压是RA外周神经系统受累最常见的形式，通常是由于神经通过炎症增生的滑膜和一个固定结构之间受到压迫所致。RA是腕管综合征最常见的病因之一。除正中神经外，尺神经、胫后神经及桡神经骨间后支也经常受累。神经压迫常起病隐匿，肌电图研究结果显示，2/3的病人在RA早期就已有神经受压。受累多从感觉系统开始，主要的临床症状是神经支配区感觉异常、疼痛，可自受压处向周围放射，以上症状可在夜间加重。随后受累神经支配的肌肉出现无力，甚至萎缩的表现。查体时，叩击踝管和腕管处可诱发相应症状（Tinel’ssign）。尺神经受压会导致手指的不能伸展，临床上应与伸肌腱断裂相鉴别。内科治疗包括控制滑膜炎症、休息、局部固定、注射激素等。如无缓解，需行手术治疗。另外，与血管炎相关的弥漫性外周感觉神经病变和单神经病变也属于RA外周神经病变的范畴。
（8）胃肠道受累：在病情活动或并存有其他的关节外病变的RA患者中，消化道病变的发病率较高。临床上可有消化不良、消化道溃疡甚至穿孔等表现。事实上，RA本身和各种治疗用药（如非类固醇抗炎药类药物）均可导致消化道溃疡，两者的作用有时很难区分。RA患者累及消化道的血管炎很少见，一旦发生症状较重，可表现为急腹症、消化道出血或穿孔等症状，预后较差，胃镜和直肠检查可明确诊断。淀粉样变有时也可累及消化道。
（9）肝脏病变：活动性RA可表现为肝功酶升高。肝功能异常的程度与贫血、血小板增多、血沉增快相平行。炎症控制后，肝功酶可恢复正常。肝组织病理改变主要为非特异性的单核细胞浸润。65%的Felty综合征患者伴有肝脏损害。即使肝功能正常，亦可能发生组织学改变，包括汇管区纤维化、小叶结构异常和结节再生。结节再生可能继发于门静脉分支的炎症，是由免疫复合物介导的。由于存在上述病理基础，有些病例会发生门脉高压症，并发食管静脉曲张和上消化道出血。NSAIDs药物亦可导致肝功能异常，停药后可恢复正常，很少出现严重的肝脏损害。
（10）眼部受累：RA可直接累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜导致病变。前葡萄膜更常见于强直性脊柱炎和幼年类风湿关节炎。
结膜和角膜干燥症可见于10%～35%的RA患者，是RA最常见的眼部症状。有的患者只有眼干的感觉，而有的患者表现典型的舍格伦综合征的症状，如眼部灼烧感、异物感、泪少、畏光等。Schirmer试验和角膜染色可阳性。干燥症状的严重程度与病情并不一致。
巩膜表层炎症与RA病情活动相关，起病急，病变可以局限为结节，也可弥漫累及整个巩膜。临床症状为眼红、眼痛，但很少影响视力。该病常发生于巩膜前部。典型的病变是直径为几毫米的暗紫色的隆起，外周为充血的血管，可同时累及双眼。病程长短不等，可为一过性出现，亦可持续数天或数周。在有巩膜表层炎的患者中，发生系统性血管炎的比例显著提高。
巩膜炎较巩膜表层炎少见，但与长期活动性关节炎、血管炎的关系更为密切。未经控制的巩膜炎可以逐渐进展到巩膜软化，甚至巩膜穿孔。巩膜变得透明，呈青石板样，常出现于巩膜前上部。患者常主诉眼部疼痛。病理组织学显示无细胞结构的类风湿结节和弥漫的巩膜组织坏死。如病变波及角膜，可导致角膜溶解、穿孔，亦称为角膜溶解综合征。一种少见的眼部并发症，被称为Brown综合征，患者的症状是向上内注视时，出现复视，这是由于上斜肌腱鞘炎引起的。一些药物亦可影响眼部，肾上腺皮质激素可引起白内障和青光眼，金制剂可在角结膜沉积，奎宁类药物引起角膜病变和视网膜病变。
（11）淀粉样变：淀粉样变见于病程较长的RA患者，其发病率为6%～15%。目前认为淀粉样变是由淀粉样蛋白A过度沉积所致。组织中的淀粉样蛋白A是一种纤维样蛋白，其前体为急性反应蛋白SAA，后者于炎症反应时在血浆中的浓度增高，并随着抗风湿治疗恢复正常范围。有人推测淀粉样蛋白A的沉淀发生于炎症恢复期，但具体发生机制尚不清楚。事实上，所有RA患者急性炎症期内SAA均升高，但只有少数发生淀粉样变，说明淀粉样物质沉积可能有其他因素，如遗传因素的参与。
RA的继发性淀粉样变可累及几乎所有的器官，如肾脏、心脏、肝脏、脾脏、胃肠道，胰腺、肾上腺、甲状腺及皮肤等，其中以肾脏病变最为突出。蛋白尿是肾脏淀粉样变最常见的临床表现。多数淀粉样变的患者行尿常规检查可发现尿蛋白增多，近1/4的患者表现为肾病综合征，部分病人最终进展为慢性肾功能衰竭。胃肠道从胃到直肠均可受累，多表现为间断腹泻，或腹泻与便秘交替。确诊淀粉样变需要有病理组织学的结果。皮下脂肪和直肠可取活检。出现淀粉样变者预后较差，肾脏受累是病死率增加的主要因素。目前尚无令人满意的治疗方案。有人报道，应用细胞毒药物、苯丁酸氮芥或瘤可宁后，可使淀粉样病变减轻，但其效果尚缺乏随机对照的临床试验的验证。临床上，应慎用肾毒性药物，积极治疗高血压，以保护肾脏功能。出现肾功能不全时，加用对抗慢性肾衰的保守治疗，以提高生活质量。处于尿毒症期的患者可行透析和肾脏移植。疾病病因（查看内容）遗传、感染、随机因素、性激素、环境因素自身心理因素，中医的正虚、邪侵、痰淤，都可能是本病的病因。病理生理（查看内容）1.类风湿关节炎发病机制的认识过程类风湿关节炎发病机制的研究是一个漫长的过程，至今也没有得到明确的定论。回顾这一认识过程，可以更清楚地认识类风湿关节炎。
早在20世纪20年代，就有人提出感染可以导致RA，并且将RA作为感染性疾病进行治疗，尽管有一定的疗效，但是一直没有找到感染的致病微生物。在20世纪40年代，Waaler、Rose及其同事发现了类风湿因子，并将它与RA的出现联系在一起，以后陆续发现了B细胞、免疫复合物、补体等在RA发病中的作用。体液免疫的异常,被认为是RA发病中起关键作用的因素。这种思想统治了近40年。直至20世纪80年代，随着对细胞因子的认识逐渐深入，提出RA是由T细胞介导的自身免疫性疾病，在此基础上发展出许多针对T细胞的治疗方法，并取得了一定的疗效。但是与此同时，又发现了一些不支持T细胞在RA发病起主要作用的证据。20世纪后期，随着对RA滑膜细胞的认识逐渐深入，发现成纤维样滑膜细胞具有转化的特性，由此逐渐将固有免疫的作用提到了重要的位置。对RA发病机制的认识过程，实际上也是对RA整个疾病的认识过程。随着生物技术的提高，研究手段的不断丰富，在21世纪，RA的发病机制必将取得突破性的成果。
2.滑膜组织的异常增生
（1）滑膜组织的结构：滑膜层位于关节囊的内层，分为滑膜内层和滑膜下层。滑膜内层，又称滑膜衬里层，是由疏松排列的细胞组成，它介于滑膜与滑液之间。该层有两种主要的细胞类型：巨噬样细胞（又称A型滑膜细胞）和成纤维样细胞（又称B型滑膜细胞）
（2）类风湿关节炎滑膜组织的变化：正常人的关节滑膜内层仅1～2层细胞组成，而RA患者的滑膜内层通常有4～10层细胞（有时甚至超过20层）。这些细胞不仅在数量上异常增多，而且在功能上处于异常活跃的状态，它们可以分泌大量的细胞因子、信号分子和蛋白酶，加速关节破坏的进程。另外，RA滑膜中还有大量的炎性细胞浸润，如T细胞、B细胞和单核细胞，以及微血管数量的显著增加。
（3）滑膜组织中的细胞因子.
（4）滑膜中信号分子的作用：通过各种刺激，细胞内信号转导系统将细胞表面已启动的细胞外信号转入核内，并在此整合转录因子的水平。转录因子结合特异的DNA位点，调节某些适当基因的表达。RA滑膜组织的异常增生与炎症反应相关，越来越多的证据表明有多种转录因子参与了这一过程。核因子κB（nuclearfactor-κB，NF-κB）、激活因子蛋白-1（activatorprotein-1，AP-1）和分裂素激活的蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase，MAPK）被认为在RA中起重要的作用。
（5）滑膜中细胞凋亡的作用：近几年，人们逐渐认识到细胞凋亡在RA发病中的作用。细胞凋亡是细胞程序性死亡的一种。细胞凋亡存在于正常生理情况下，是在个体发育、多细胞生物体的平衡和疾病发生中起重要作用的一种细胞死亡形式。滑膜细胞的大量增殖和炎症细胞的侵入是RA的典型特征。目前的研究认为这与细胞周期（增殖/凋亡）的失调有关。
（6）新生的微血管：目前已认识到新生的微血管在炎症反应过程中起着极为积极的作用。它不仅可以作为机体选择细胞进入炎症组织的一种手段，而且还是促进组织生长和补充组织营养的决定因素。
3.自身免疫的异常
（1）T细胞在类风湿关节炎中的作用：
有关T细胞在RA发病机制作用的假说：几十年来，围绕T细胞在RA发病机制的作用提出过多种假说。最初被多数研究者认同的，即认为RA是在遗传和环境因素的作用下由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，因为有很多证据表明T细胞在RA发病中起着重要的作用：
①RA滑膜组织中浸润的细胞以单核细胞为主，其中30%～50%是T淋巴细胞。
②这些T细胞的绝大部分表达活化标记分子。
③针对T细胞的免疫治疗对RA有一定的疗效，这种疗法主要能够部分消除或抑制T细胞的活性。例如，用全身淋巴放疗或环孢素A治疗可以使病情得到缓解。
④在胶原性关节炎和佐剂性关节炎等动物关节炎模型中，自身反应性T细胞可以使患病动物出现疾病的转移。
（2）RA滑膜中T细胞的特点：RA滑膜中的CD4+T细胞有以下一些重要的特点：
①表达CD45RO的同工型，使它们具有记忆细胞的特点，表明曾与抗原接触过。滑膜中naiveT细胞数量非常少。在这个方面，滑膜与诸如淋巴结等周围淋巴组织不同。
②滑膜CD4+T细胞表达CD69，后者是一种早期活化的标志分子。RA患者的外周血T细胞很少表达这类分子。据文献报道，滑膜T细胞表达的CD69与疾病的严重程度相关，这也提示CD69T细胞在疾病中的作用。
③现已明确，只有在两种信号的参与下抗原刺激的T细胞才能获得最大的活性，这两种信号分别是TCR-肽-MHCⅡ复合物和共刺激分子（co-stimulatorymolecule），后者包括T细胞表面表达的CD28和CTLA-4以及APC表面表达的B7-1（CD80）和B7-2（CD86）。RA滑膜内的T细胞也表达CD28和CTLA-4，而且在关节内的APC也可见其配体B7。CD80和CD86与CD28或CT-LA-4结合，主要参与辅助刺激T细胞的活化，引起T细胞的增殖以及IL-2的分泌。④聚集于滑膜的记忆性T细胞在功能上有一定的缺陷。滑膜T细胞表达的表型提示细胞凋亡存在异常（呈低Bcl-2和高Bax和Fas配体的表达），而且，滑膜T细胞的死亡率很低。相反，如果将这些滑膜中的T细胞分离出来，其生存率并不高。因此说明滑膜可以通过某些特殊的功能抑制细胞凋亡和促进细胞存活。
（3）RA中T细胞的作用：目前认为，T细胞在疾病的早期起着非常重要的作用。下面的这一假设可以解释T细胞是如何在RA中起作用的。首先，naiveT细胞离开胸腺后，在外周循环中被激活，它们的表面表达活化标记物，并逐渐增强与内皮细胞黏附的能力，随后进入病变的关节内。如果没有持续的抗原作为刺激，T细胞表面表达的IL-2受体将逐步减少，一部分T细胞转变为记忆性T细胞。当关节内一小部分的记忆性T细胞识别出表达于抗原递呈细胞（APC）表面与MHC分子结合的抗原肽之后，T细胞被激活。其中滑膜细胞、巨噬细胞、树突状细胞和B细胞等APC表面都可携带MHCⅡ类分子，而MHCⅡ类分子可以与某种抗原肽相结合，并通过APC递呈给T细胞，与
