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　　典型病例

　　患者,女,42岁。主因“间断性全身小关节肿痛8年余,加重1年余”于2006年9月6日入院。入院症见:双膝关节肿痛,屈伸不利,右侧为甚,双侧腕关节、肘关节、跖趾关节、掌指关节肿胀、疼痛,活动受限,畸形,肘关节局部皮下结节,皮肤颜色正常。查体:T36.5℃,P79次/min,R21次/min,BP110/70mmHg,精神倦怠,双手掌指、跖趾关节畸形,双膝关节、腕关节、肘关节活动受限,双肾区叩击痛,双下肢凹性水肿Ⅱ度,舌质暗红,苔白,脉沉细涩。实验室检查:ESR92mm/h,尿常规:BLD（+）,PRO（6）,WBC（+）,血清ASO（+）,RF（+）,血K3.19mmol/L,Na133.70mmol/L,Ca10.8mmol/L;血清IgA、IgM正常,IgG17g/L,血β22MG2.3mg/L,尿β22MG0.18mg/L,24h尿蛋白定量5488mg,双膝关节退行性变,关节间隙狭窄。本病例根据美国风湿病学会修订的类风湿性关节诊断标准,患者具有6个特点,根据临床症状与辅助检查结果,本病例诊断为类风湿性关节肾损害。并确立中西医治疗方案如下:①布洛芬0.2g,3次/日,正清风痛宁2片,3次/日,两药交替使用半个月;爱若华（来氟米特）50mg/日,3天后改为30mg/日,5天后改为20mg/日。②0.9%氯化钠注射液150ml+青霉素钠400万U静脉滴注,每日2次,用2周。③5%葡萄糖注射液100ml+甲强龙0.5g静脉滴注,每日1次,共用3天,3天后改用口服强的松60mg/日,4周后关节疼痛消失后逐渐减量。④中药予益气活血、通络止痛。基本处方:地龙15g,黄芪30g,党参15g,山药15g,桂枝10g,丹参20g,木瓜15g,五灵脂（包）12g,姜黄15g,生薏苡仁30g,川牛膝15g,制川乌6g,乌梢蛇15g,秦艽10g,威灵仙12g。每日1剂。阳气虚加黄芪、党参、威灵仙通经活络,引诸药遍达周身;寒盛者加威灵仙、桂枝;若关节肿胀不明显,而疼痛、强直畸形、乏力消瘦可减木瓜、生薏苡仁,加川断、独活;风热偏盛者减制川乌,加桑枝、忍冬藤、生石膏;痰浊痹阻者加全蝎、白芥子。经上述中西药物治疗38天后复查24h尿蛋白定量94mg,ESR25mm/h,ASO转阴,尿PRO转阴,血β22MG1.9mg/L,尿β22MG0.04mg/L,关节局部肿痛消失,活动改善,目前继续门诊治疗。

　　类风湿性关节炎肾损害属中医学“痹证”、“水肿”等病证范畴。历代医家又有称为“历节病”、“鹤膝风”、“痛风”,也有很多医家认为属“骨痹”、“顽痹”。患者多因先天禀赋不足,正气亏虚,腠理不密,卫外不固或机体防御能力低下,风寒、湿热之邪乘虚而入,痹阻肌肉、关节、经络,使气血运行不畅,导致痹证。血停为瘀,湿凝为痰,湿瘀互结,闭阻经络、骨骼而出现关节肿大畸形等。外邪久居,火热毒邪内生,灼伤肾络,闭阻水道或热毒耗液,肾精亏虚,逐渐导致肾元衰惫而发生类风湿性关节炎肾损害。属本虚标实,临床以腰部酸痛、尿少、贫血为主要表现,伴有掌指、跖趾关节畸形,双膝关节、腕关节、肘关节肿痛、活动受限等肾外表现。方中制川乌、乌梢蛇、姜黄祛风散寒除湿;木瓜、生薏苡仁渗湿逐痹;五灵脂、丹参、川牛膝、地龙活血通络止痛;秦艽清热祛风除湿。

　　类风湿性关节炎肾损害活动期要卧床休息,避免过度劳累损伤关节。体育锻炼要在疾病的缓解期,运动是保持和增强关节活动功能的重要措施,是预防关节畸形,避免出现僵直,防止肌肉萎缩的有效手段。运动可以增强全身、局部关节和肾脏的血液循环和新陈代谢,改善关节局部和肾脏的营养状况,保证体内组织器官得到充分氧气和血供,将体内代谢产物快速排出体外,并提高机体抗病能力,促进炎症水肿消失,疼痛缓解。