赖持综合征

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致密性髂骨炎

未分化脊柱关节病

银屑病关节炎（PA）

炎性肠病性关节炎与Whipple病

反应性关节炎（RA）

骶髂关节解剖特点

赖持综合征（Reitersyndrome，RS）

赖持综合征（Reitersyndrome，RS），是以非淋球菌性尿道炎、结膜炎、多发性关节炎三联征为特点的多系统性疾病，属一种特殊临床类型的反应性关节炎。现在风湿病学家认为，有上述三联症的病人称为完全型赖特综合征，只具有初始感染（尿道炎、宫颈炎或痢疾）和随后发生的关节炎病例称为不完全型赖特综合征。事实上，不完全型比完全型更为常见。本病关节外皮肤粘膜症状也具有特征性，包括旋涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病、口腔溃疡、宫颈炎和葡萄膜炎。

本病在世界各地均有报道，但无确切的患病率，患者多为青年男性，国外的发病率在0.06%～1%不等，国内尚无这方面的统计数据报道。因眼炎和尿道炎症状比较轻微而易被忽略，常被误诊为其他疾病。年轻女性也有发病，男女之比约为10～20∶1。儿童和老年人少见。

1、对赖持综合征新认识

赖特综合征病因不明，一般认为可能与感染和遗传有关。

（1）感染：赖特综合征可分为性病型和肠病型两型。据国外资科，欧洲及亚洲以肠病型多见；而英国与北美多与不洁性交有关。国内多为肠病型，性病型少见。

a.肠病型：又称痢疾型。病原菌主要是志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属以及弯曲杆菌属，其中前三者是主要的病原菌。男女发病率相等，儿童绝大多数也属于此型。

b.性病型：主要为生殖器感染，病原菌为沙眼衣原体或解脲支原体，但非淋菌性尿道炎患者中仅1%的病人发展为赖特综合征，本型多见于20~40岁年轻男性为主。

（2）遗传因素：赖特综合征有家族发病趋向，及患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病患病率增高，HLA-B27阳性者占75%～80%，均提示遗传因素与发病有关。

滑膜的病理改变为非特异性炎症。急性期时，关节滑膜充血、水肿，纤维素渗出，中性粒细胞、淋巴细胞、少许浆细胞浸润，滑膜细胞和纤维母细胞增生。慢性期有血管翳形成和软骨侵蚀，有时伴骨溶解及新骨形成。韧带和关节囊附着点的炎症是本病主要活动性病变，尤以附着性肌腱炎最为突出。附着点周围的骨质可有侵蚀和骨质疏松，关节附近组织受累表现为香肠或腊肠指。其他改变还有骶髂关节炎、骨膜炎和骨刺等。

3、临床表现

大多数患者一般在前驱感染后3～30天，多数在2周内发病。常见的首发症状为尿道炎，其次为结膜炎和关节炎。

（1）全身症状：在感染后数周出现发热、体重下降、乏力衰弱、大汗等。发热常表现中度发热或高热，每天1～2个高峰，多数不受退热药物影响，通常持续10～40天自行缓解，体温降至正常时关节炎也趋于消退。

（2）多发性关节炎：多为急性关节炎，发生率在90％以上。典型的关节炎出现在初发尿道或肠道感染后2～6周，多为不对称性单一或少关节炎，以下肢单关节发病最为常见，如膝关节受累约占72％，膝关节常有明显关节积液，踝关节受累约占44％。此外，也可累及髋、指/趾、肩、肘、碗关节及脊柱关节等。如有多关节炎者，最后多固定于1～2个关节。关节炎主要表现为关节肿胀、剧烈疼痛、局部发热和触痛以及关节功能障碍。关节炎发作通常有自限性，持续1～3个月痊愈，个别可长达半年以上。初次发病可恢复正常不留后遗症，但许多患者有复发倾向，复发过程中可发生关节畸形、强直、骶髂关节炎和/或脊椎炎。

除关节炎外，本病还有三种典型的肌肉骨骼病变的表现：

a.腊肠指（趾）：整个手指或足趾的弥漫性肿胀称腊肠指（趾），具有很强的特异性（图）。累及指甲时早期变化为甲皱，呈红色卷边，严重者可形成无痛性指甲下脓疱。角质样物质堆积于指甲下可使之完全分离，即甲床分离。

图：腊肠指（右）、腊肠趾（右）。

b.骨膜炎：好发于足跟，如跟腱附着点的骨膜炎，或足跟底面和跖底筋膜炎。表现为足跟痛和附着点局部肿胀或触痛，有人称之为“痛性足跟综合征”。髌骨附着点也可有类似的骨膜炎。

c.下背痛：约占18.2％，多系骶髂关节炎所致，常为非对称性及伴有韧带骨赘。背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。

（3）尿道炎：约68%的患者以尿道炎为首发症状，典型患者是在性接触或痢疾后7~14日发生无菌性尿道炎。表现为排尿时有灼热感或剧痛，并有尿频、尿急，通常持续1～3天，还可出现明显的脓性或浆液性分泌物。也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。尿道口可见红肿或浅表溃疡。约25%病例可出现生殖器损害，主要累及包皮、冠状沟和龟头。龟头炎一般在几天或最多几周痊愈，极少可持续几个月。主要表现为以下二种类型：

a.旋涡状龟头炎：阴茎龟头和尿道口的浅小无痛性潮湿的溃疡称为漩涡状龟头炎，其发生与尿道炎的有无或轻重无关，开始为小水泡，直径2～3mm，基底略红，迅速溃破形成浅表糜烂，疼痛不明显，常位于尿道口周围，可以累及全龟头。

b.环状龟头炎：表现为龟头褐红色斑片，逐渐中央消退，呈环状。

包皮的内板、阴茎和阴囊也可有与龟头炎相似的表现。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。如将宫颈炎、前列腺炎、附睾炎等包括在内，约95%的病人有泌尿生殖系统症状。

（4）眼病：约63%的患者有眼受累，主要表现为结膜炎（图），也可有虹膜炎、葡萄膜炎和角膜炎。

图：结膜血管充血。

a.结膜炎：多为急性单侧非感染性结膜炎，在尿道炎同时或数天后出现，多为轻度的无痛性发红，分泌物增加，睑结膜可呈特征性淡紫色天鹅绒状表现。轻者表现发痒和轻度烧灼感，而且是一过性的，少数炎症较重者可持续几周。

b.虹膜炎：常为急性，以单侧多见，也可双侧交错发作，持续1～2个月。

c.葡萄膜炎：易发生在病程较久的患者，常伴发骶髂关节炎，严重者可导致失明。

（5）皮肤黏膜损害：多见于性病型赖持综合征。主要表现溢脓性角化病和浅表性口腔溃疡。

a.溢脓性角化病：是一种过度角化的皮损，为本病的特征性皮肤表现，见于10%～30%的患者。主要分布在足底的一端，也可发生在手掌、、跖和指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始表现为在红斑基础上的小水泡和脓泡，然后逐渐发展斑疹、丘疹，无触痛、可融合，最终形成角化小结节（图）。

b.浅表性口腔溃疡：是本病早期的一过性表现，约占10％，直径0.1～1cm，开始表现为水泡，逐渐发展成浅小的有时融合的溃疡，多为无痛性，常被忽视。此表现也可见于阴茎龟头。

图：皮肤溢脓性角化病

（6）其他表现：少数患者（10%）可以出现其他系统损害，如心脏受累（包括瓣膜病变和传导异常）、肾脏病变、颅神经和周围神经病、呼吸系统受累等，还可有浆膜炎、网状内皮系统增生。罕见紫癜、血栓性静脉炎和严重胃肠道出血。

4、实验室检查

（1）病原体培养：可行尿道拭子培养和大便培养，有条件时可取宫颈刷洗细胞行直接荧光抗体和酶联免疫试验。但需指出，大部分患者就诊时感染已发生在数周前，病原体的培养往往呈阴性。偶见支原体、衣原体及细菌培养阳性的报道。

（2）炎症指标：血沉和Ｃ-反应蛋白增高、外周血白细胞计数高达15～30×109/Ｌ，中性粒细胞比例升高。这些指标异常几乎可见于全部急性期病例，当病情控制可恢复正常。

（3）滑液与滑膜检查：滑液有轻至重度炎性改变，滑液粘度降低，补体正常，白细胞轻度至中度升高，主要为中性粒细胞，且可出现大巨噬细胞，内含核尘和整个白细胞的空泡，有时称之为赖特细胞，但它对赖特综合征无特异性。滑膜活检显示为非特异性炎症改变，但通常比类风湿关节炎有更多的中性粒细胞浸润。关节液培养阴性。采用免疫组化、PCR或分子杂交技术可在滑膜和滑液里鉴定出感染因子抗原。

（4）HLA-B27检测：HLA-Ｂ27阳性率75%～80%。HLA-B27抗原与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，与其它症状如外周关节炎无关。该抗原阳性有助于本病的诊断。

（5）其他检查：同其他脊柱关节病一样，血清类风湿因子和抗核抗体常为阴性。免疫球蛋白如IgG、IgM常明显增高，约2/3患者免疫复合物阳性。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。尿沉渣镜检可见白细胞甚至脓球。

（6）放射学检查：应在诊断开始照骶髂关节及受累关节和脊椎的X线片，常可发现有以下表现。

a.肌腱端病：表现为局部糜烂或骨膜变化，可见到边界不清的骨刺。多见于坐骨结节、股骨大转子、跟踺及跖底筋膜附着部位；

b.骶髂关节：10%的患者在疾病早期出现骶髂关节炎，慢性期患者最终约有70%出现骶髂关节炎，早期多呈非对称性，晚期可侵犯双侧；

c.脊柱：易发生韧带骨赘，并可跨过椎间盘间隙，多呈非对称性椎旁“逗号样”骨化，是赖特综合征和银屑病关节炎独特的影像学发现。常累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见；

d.关节：初次发作无变化或早期仅显示关节周围软组织肿胀和骨质疏松；晚期慢性关节炎可见关节破坏，表现为关节腔变窄、广泛新骨形成、边缘骨质破坏和骨质硬化等改变。关节间隙狭窄常见于足小关节，伴有独特的边缘和绒毛状周围骨炎。沿着掌指、跖趾和指趾体部可出现线形骨周围炎。

5、诊断与鉴别诊断

（1）诊断：本病诊断主要依靠临床表现，通常认为根据患者不洁性交或肠道感染后同时或短时期内先后出现特征性尿道炎、结膜炎、关节炎三大主征时，可拟诊为本病，如能排除其他原因所致的关节炎本病诊断可成立。若三大主征伴皮肤粘膜表现，如龟头炎、龟头溃疡、口腔炎、皮肤角化症等，诊断依据会更充分。有时临床表现不一定很典型，此时HLA-B27阳性和特征性的X线表现（如有跟骨骨膜炎、骶髂关节炎、骨膜下新骨形成及跟骨骨刺形成）对诊断有很大的帮助。由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。对不具备典型三联征者目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：

a.典型外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；

b.前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。

c.排除引起单或寡关节炎的其它原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎；

d.HLA-B27阳性、赖特综合征的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。

（2）鉴别诊断：赖持综合征主要与感染性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、白塞病、肠病性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核变态反应性关节炎、whippIe综合征等疾病鉴别。

2、赖持综合征治疗新进展

迄今为止，本病尚无特异性治疗，仍以经验治疗为主，包括对症治疗和抗感染治疗等。对反复发作者，须做好解释工作，因为本病常引起患者及家属的烦恼和困惑，所以要减轻对生活或性行为失检的焦虑及内疚的精神负担。大部分患者经过治疗症状均能缓解，生活质量不受影响。

（1）一般治疗：口腔与生殖器粘膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性期症状严重者需卧床休息，症状缓解后应尽早开始行关节功能锻炼。注意保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形。结膜炎可自行消退，虹膜炎宜用口服皮质激素和皮质激素眼药水滴眼局部治疗，还可加用扩瞳药及睫状肌麻痹剂，如阿托品。皮肤黏膜损害也宜局部应用肾上腺皮质激素。

（2）抗生素治疗：对非淋球菌性尿道炎症状严重或或宫颈炎患者有必要使用喹诺酮类抗生素（如氧氟沙星300mg，每日2次，1周）或用大环内脂类抗生素（如阿奇霉素1g/每日，1周）治疗，对支原体和衣原体有效。抗生素早期治疗治疗衣原体可以降低性病后关节炎的危险性。喹诺酮类抗生素对痢疾型患者有效，而对耶尔森菌和弯曲菌引起的关节炎疗效不明显。