肿瘤光学组织形态学诊断是病理学中一个十分重要的组成部分，是肿瘤诊断的重要依据，是诊治肿瘤的重要支柱。随着医学科学的飞速发展，即使新的诊断方法不断涌现，如内镜检查、CT、MRI、PET、核医学、肿瘤标记物诊断技术、基因芯片技术、细胞遗传学检测及分子生物学技术的应用等，最终确定肿瘤的性质，当前仍靠肿瘤组织形态学。
（一）肿瘤的概念
1.肿瘤的定义
肿瘤是机体局部组织在多种内在和外在致瘤因子作用下，逐渐发生持续性异常增生而形成的新生物，常表现为肿块。
这种肿瘤是由正常细胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并有分化和调控的异常，因而称之为真性肿瘤。
机体内具有分裂潜能的幼稚细胞在致瘤因素作用下，其遗传物质可发生遗传密码的改变，并随细胞的繁殖将改变的遗传密码不断传给子代。这样的细胞即使脱离了致瘤因素的作用，也能相对无限制地繁殖。它的生长、代谢和机体整体的生长、代谢不相协调，它的侵袭性生长对原有器官和组织造成破坏。
由于遗传物质的改变，肿瘤细胞就具有了与正常细胞不同的异常形态、代谢和功能。
2.瘤样病变
非肿瘤性的细胞增生所形成的肿块称为瘤样病变，常是指与真性肿瘤相似但并不具备真性肿瘤的基本特性的肿块。例如结节性筋膜炎、增生性肌炎、瘢痕疙瘩、皮赘、脂肪垫、结节性甲状腺肿等。
瘤样病变和肿瘤的主要区别在于其生长常为自限性，一般不具备肿瘤的持续生长能力，增生的细胞向周围正常组织过渡，成分多样，更无恶性临床行为。
瘤样病变的发生与刺激因素有关，长期慢性炎性刺激是多数瘤样病变发生的基础，若不能消除刺激因素或切除不彻底仍可复发。少数瘤样病变如长期存在也可发生恶变。
3.错构瘤
错构瘤亦非真性肿瘤，为机体某一器官内原有成熟组织或细胞局部增生并紊乱组合构成的肿块，多与先天性发育障碍有关。该瘤生长缓慢，随机体的发育生长而增大，但增大到一定程度即可停止，和机体间是协调的。错构瘤可来自许多组织，种类甚多，常见于肺（有软骨岛、支气管上皮和腺体等混合，局部增生而形成局限型或弥漫型错构瘤）、肾（血管平滑肌脂肪瘤）、乳腺（乳腺小叶脂肪形成的乳腺错构瘤）和婴儿肝（间叶性错构瘤）等。本瘤极少恶变。
4.迷离瘤（choristoma）
其发生为胚胎发育过程中体内某些组织可离开其正常部位，而到一些通常不应有的部位，称为组织异位或迷离。异位或迷离的组织增生形成肿块称为迷离瘤。少数异位组织可形成真性肿瘤。
甲状腺组织迷离较常见，不仅沿其胚胎发育路线可发生在舌盲孔、占前、喉内、甲状舌管两旁、颈前肌、前后纵隔、气管壁、食管壁、心包、颈部皮下甚至远达肩胛处。
胸腺组织的迷离，在检查颈部联合根治术的颈上、颈中、锁骨上淋巴结时均可见到。
肾上腺组织可迷离到肾上腺周围、卵巢和膀胱。有人统计在腹腔动脉开口上2cm肾动脉之间的结缔组织中约1/3
可见迷离的肾上腺组织，也可继发肾上腺肿瘤。
子宫内膜迷离到盆腔器官，甚至可见于肺，以致常被认为是良性转移的例证。
总之，许多组织都可以迷离，并可形成迷离瘤。临床上须注意勿将迷离瘤组织误认为转移瘤。
5.多成分肿瘤
多数肿瘤的瘤细胞为单克隆性质，即单一细胞的增殖，但多种瘤细胞构成的肿瘤亦非少见。其可为良性，也可为恶性，后者可在起始时即为恶性，亦可为某一良性成分恶变形成。
（1.）畸胎瘤：发生在卵巢、睾丸和身体中线部位，可由三个胚层的多功能和不同形态组织及细胞构成。三个胚层全部分化成熟，为良性畸胎瘤；若有幼稚组织或细胞异形，多为恶性畸胎瘤。
（2.）混合瘤：发生于大、小唾腺、汗腺、泪腺和乳腺，由腺上皮细胞、肌上皮细胞及其形成的软骨样组织、粘液样基质及透明基质构成。
（3）间叶瘤：由除成纤维细胞以外的两种以上间叶细胞（脂肪细胞、横纹肌、骨、软骨等）构成，可见于身体许多部位。
（4）癌肉瘤：由癌和肉瘤两种成分混合构成，多见于肺和子宫内膜。
（二）良性肿瘤和恶性肿瘤的区别
肿瘤的良恶性一般指肿瘤的生物学特性及其对机体的影响和危害性。凡有浸润能力并能致宿主死亡的肿瘤公认为恶性肿瘤；有些能致死但无浸润、转移能力的肿瘤（如肿瘤占据重要生命器官或造成大出血等）公认为良性肿瘤。癌症，广义上讲指一切恶性肿瘤，狭义上仅指由上皮细胞起源的恶性肿瘤。
判断肿瘤的良性或恶性是病理组织形态学诊断的首要任务，良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点上明显不同，因而对机体影响也不同。良性肿瘤对机体影响小，易治疗，疗效好；恶性肿瘤危害较大，治疗措施复杂，疗效还不够理想。如果把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，就会延误治疗或治疗不彻底，造成复发、转移。相反，如把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，也必然要进行一些不必要、不恰当的治疗，使患者遭受不应有的痛苦、损害和精神负担。因此区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗具有重要的实际意义。
1.良性和恶性肿瘤形态上的区别
（1）肉眼形态：肿瘤的大体形态很不一致，与肿瘤发生部位和生长方式密切相关。肿瘤形态多种多样并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。
良性肿瘤，位于体表和粘膜者多呈外突性生长，表现为结节状、乳头状、蕈状或息肉状，基底边界清楚。位于深部组织者多呈膨胀性生长，形成边界清楚的肿块，常有完整的包膜。
恶性肿瘤，位于体表和粘膜面者在外突性生长的同时还向深部组织浸润，基底部边界常不清楚，表面常见坏死组织脱落而凹凸不平，甚至形成深在性
溃疡而边缘隆起。位于深部组织者多呈浸润性生长（亦可见膨胀性生长），而形成边界不清楚的肿块，有的可成结节状或有包膜，但包膜多不完整；少数瘤细胞在组织中弥漫性生长，不能形成明确的肿块。深部组织的恶性肿瘤常因坏死物的积聚和液化或伴出血等，而形成不规则的继发性囊腔。
肿瘤的体积差别很大，小者甚至在显微镜下才能发现，如原位癌（carcinoma
insitu），大者很大，可重达数公斤乃至数十公斤。一般说，肿瘤的大小与肿瘤良、恶性、生长的时间和发生的部位有一定的关系，位于体表或体腔可很大，位于窄小腔道如颅腔、锥管内一般较小。在短期内迅速长大者多为恶性，生长缓慢者多为良性，而体积特大者反而多数良性。
肿瘤的颜色多为灰白色或灰红色，但可因其含量的多寡、有无变性、坏死、出血以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤，如
血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤呈黑色，绿色瘤呈绿色等。
肿瘤的硬度一般较其来源组织的硬度要大，其硬度与肿瘤类型、瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤很软，实质多于间质的肿瘤一般较软；反之则较硬。肿瘤有坏死、液化、粘液变性时质软，出现透明变性、软骨或骨形成及钙化者则变硬。
（2）肿瘤的组织结构：任何肿瘤都含有实质和间质两种成分。肿瘤的实质由瘤细胞组成，决定肿瘤的性质。肿瘤的间质是肿瘤的支持和营养组织，由结缔组织和血管、淋巴管组成，并可有大量淋巴细胞浸润者代表机体抗肿瘤免疫能力较强，患者预后较好。
在上皮性肿瘤，瘤实质和间质分界清楚；在间叶组织肿瘤，瘤实质和间质分界常不清楚。这常是赖以区别上皮性肿瘤和间叶组织肿瘤的组织学基础。各种肿瘤实质和间质排列有一定特点有助于肿瘤的病理诊断。如上皮性肿瘤可排列呈腺管、腺泡、乳头、巢状或片状。在良性肿瘤，上述排列方式规则。在恶性肿瘤，排列不规则，大小形状差别大，腺管厚薄不等，甚至可见半个腺管、共壁和生芽等。
在间叶性肿瘤，组织来源不同，瘤细胞形态和排列方式不同，如呈束状、编织状、腺泡状、裂隙状、双向分化等形态。
（3）瘤细胞的分化和异形性：瘤细胞分化有两个含义，即分化方向和分化水平。瘤细胞异形多与分化水平有关。
1）瘤细胞分化方向：细胞越原始分化潜能越大，如睾丸和卵巢的原始生殖细胞具有向三个胚层多种组织分化的能力，形成畸胎瘤。神经嵴细胞可分化为神经纤维、交感神经母细胞、节细胞、嗜铬细胞、神经鞘细胞、脑膜细胞、黑色素细胞、软骨细胞、骨细胞、横纹肌母细胞乃至腺上皮细胞等。婴儿的一些器官如肝、肾、肺可残留胚胎组织，发生含有幼稚上皮和间叶的肿瘤。滑膜、间皮和黑色素母细胞常沿两个方向分化。原始间叶细胞在诱导作用下可形成各种不同的间叶组织肿瘤。宫颈的储备细胞可向鳞状上皮和腺上皮化，形成相应的肿瘤。经常受刺激的腺上皮可化生成鳞状上皮，膀胱移行上皮可化生为鳞状上皮或腺上皮。在化生的规律下形成相应肿瘤或在一个肿瘤中出现两种成分，如胃窦的鳞状细胞癌、腺鳞癌或腺棘皮癌。
2）瘤细胞分化程度：细胞从胚胎到发育成熟要经过各分化阶段，各阶段都可形成肿瘤，所以瘤细胞或多或少地保留其来源细胞的某些形态特点。
良性肿瘤其细胞处于分化成熟阶段，很像相应的正常细胞，只是细胞大小略不一致，但排列结构与正常组织迥然不同。
恶性肿瘤细胞处于分化不成熟阶段，可分为不同分化程度。
未分化瘤细胞，多呈小圆形、小梭形或星形，胞浆极少或裸核状。未分化癌和胚胎性肉瘤为其代表，恶性程度高，但对化疗和放疗敏感。
已分化瘤细胞分为低分化、中分化和高分化，成连续光谱样变化。细胞体积逐渐变大，尤其胞核增大明显，胞浆由少量到相当丰富，或多或少地表现出相应正常细胞某些特点。相应正常细胞排列方式也越来越明显，瘤细胞产物也相应增多。其恶性程度依次递减，对放疗和化疗敏感性也逐渐减低。此外，某些分化良好的恶性肿瘤在发展过程中，可出现去分化（dedifferentiation）而变成高度恶性肿瘤，如脂肪瘤样型脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等去分化后出现恶性纤维组织细胞瘤区域皆称为去分化肉瘤。
3）瘤细胞异形性（间变）：是绝大多数恶性肿瘤特征。其形态学表现有瘤细胞增大和大小不一致，细胞核明显增大导致核浆比例失常，核大小不一和着色深浅不一，核膜增厚，核仁增多和巨大核仁，核分裂象增多和细胞排列紊乱等，但细胞核改变为判断异形的重点。异形性见于已分化瘤细胞，在一些未分化恶性肿瘤异形性多不明显，因此，病理断恶性肿瘤时不能仅凭异形性。
（4）肿瘤的继发性改变：由于肿瘤生长快血液供给不足或代谢产物的淤积，肿瘤细胞可发生变性乃至坏死，坏死可导致液化和出血使肿瘤囊性变，这些继发性病变常见于恶性
肿瘤。放疗和化疗可引起肿瘤细胞变性坏死。炎细胞浸润甚至可遮盖住肿瘤细胞而造成漏诊。
上述形态学改变，尤其组织结构、瘤细胞分化程度和异形性，是判断肿瘤良、恶性的重要指标。但有少数肿瘤并非如此，如个别形态学显然属良性平滑肌瘤而发现广泛转移，而有些细胞十分异形的平滑肌瘤却不发生转移。某些内分泌肿瘤如嗜铬细胞瘤，细胞异形不是判断恶性的指标，诊断恶性主要靠侵犯包膜和转移。
2.生长和扩散的区别
（1）良性肿瘤和恶性肿瘤生长的区别
1）生长速度：恶性肿瘤因细胞增殖快故其体积的增大比良性肿瘤快。良性肿瘤常为缓慢增大，但少数因囊内出血可迅速增大而伴波动感，质软。
2）生长方式：良恶性肿瘤的生长方式常有明显的不同，故其不但有重要的诊断价值，而且在确定手术范围上也有重要意义。
膨胀性生长：为大多数良性肿瘤的生长方式，位于深部组织的良性肿瘤常以起源点为中心，向外推开原有正常组织，形成明显的分界，并常有周围纤维组织增生形成的完整包膜。因此，手术易完整切除而不致复发。间叶组织来源的肉瘤也可以膨胀性生长为主，但外周无完整包膜。故手术切除后易复发。
浸润性生长：为大多数恶性肿瘤特别是癌瘤的生长方式。肿瘤细胞巢或条索沿外周组织间隙浸润生长，如树根状并破坏所到之处原有的组织结构，因而无包膜形成，与正常组织也无明显界限。这是癌瘤不易切除干净从而导致复发的重要原因。为了彻底切除必须扩大范围，并常需用冰冻切片检查来确定手术野的范围。有时肿瘤细胞不形成巢或条索，而像流水样沿组织间隙浸润扩散，瘤细胞所到之处基本保留原有组织结构，只当瘤细胞过分密集时原有组织才被破坏。此种浸润性生长也称为弥散性生长，为恶性淋巴瘤的主要生长方式，未分化的恶性肿瘤也常呈不同程度的此种生长方式。
浸润性生长可侵及上皮（如乳腺派杰病和恶性黑色素瘤等）、脉管（淋巴管和血管）和神经等。脉管受侵为肿瘤发生转移的原因。
（2）扩散的区别：肿瘤的扩散是肿瘤浸润性生长的结果，因此多发生在恶性肿瘤，其有直接蔓延和转移两种情况。
1）肿瘤的直接蔓延：恶性肿瘤在浸润性生长过程中可直接累及周围组织和邻近器官，有时蔓延范围相当广泛造成手术难以根治。
2）肿瘤的转移：转移是恶性肿瘤的基本特征，系指瘤细胞脱离原发瘤后通过一些渠道到不相连续的远隔部位生长。新长出的肿瘤称为转移瘤或继发性肿瘤，其与多发性肿瘤不同，后者是指在不同部位同时或异时发生的原发性肿瘤。
良性肿瘤几乎不发生转移，但可以多发，如腹膜多发性平滑肌瘤病，切勿误诊为是平滑肌肉瘤的播散。转移瘤还必须与胚胎发育过程中的异位组织和迷离瘤相区别。
3对机体的影响
（1）良性肿瘤：良性肿瘤一般生长缓慢绝大多数不浸润、不转移，常对机体影响小，主要是因占位性病变所造成的局部压迫和阻塞的症状和体征。如平滑肌瘤长在食管可造成渐进性吞咽困难，长在肠道可造成肠梗阻或肠套叠；颅内良性肿瘤可压迫脑组织和阻塞脑脊液循环，引起相应的神经症状和颅内压升高。
一些良性肿瘤可引起出血，如泌尿道粘膜移行细胞乳头状瘤引起
血尿；胃壁和子宫壁的平滑肌瘤侵破粘膜造成相应的黑便和阴道出血，偶尔发生危及生命的大出血。少数具有内分泌功能的良性肿瘤可致内分泌失调。如脑垂体前叶嗜酸性腺瘤可引起
巨人症或肢端肥大症；胰岛细胞瘤可致低血糖；胃泌素瘤可致顽固性胃溃疡。
占据重要生命中枢的良性肿瘤如位于脑干者可致心跳和呼吸骤停而导致死亡；位于脊髓者可导致截瘫。
（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤除可引起上述良性肿瘤对机体的各种影响外，由于其一般生长较快，常侵犯和破坏器官的结构和功能，并可发生转移，故对机体的影响较良性肿瘤更为严重。如胃肠道癌瘤伴发溃疡出血甚至穿孔导致腹膜炎；肺癌阻塞支气管继发肺炎等。
近年来相继发现一些非内分泌肿瘤能产生激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺素、胰岛素、抗利尿激素、人绒毛膜促性腺激素、促甲状腺激素、生长激素和降钙素等，引起临床异位内分泌综合征。其中多为恶性肿瘤如肺癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等，且许多分泌异位激素的恶性肿瘤都有产生两种以上激素的特点。应引起临床诊断和治疗的注意。
恶性肿瘤因其生长较快而耗竭体质，尤其在恶性肿瘤的晚期，代谢产物可影响正常机体器官组织的功能，影响进食和营养的吸收并可致疼痛、感染、出血、发热和影响睡眠最终导致恶病质全身功能衰竭而死亡。
现将良性肿瘤和恶性肿瘤的主要区别总结于表1。
必须指出，良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限，有些肿瘤其表现介乎二者之间，称为交界性肿瘤（如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。该病变病程长甚至肿瘤种植在腹膜上，患者也有很高的生存率，腹膜种植还可自然消失）。此类肿瘤有恶变倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。此外，肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，有时可转变为恶性肿瘤，称为恶性变。而个别恶性肿瘤，有时由于机体免疫力加强等原因，可以停止生长甚至完全消退或继续分化发育成成熟细胞而自愈。当然这种情况毕竟罕见。绝大多数恶性肿瘤能否逆转为正常细胞，是目前肿瘤研究的一个热点课题。
表1良性肿瘤和恶性肿瘤的区别
良性肿瘤恶性肿瘤
组织分化程度分化好，异形性小，与原有组织的形态相似分化不好，异形性大，与原有组织的形态差别大
核分裂无或稀少，一般不见病理性核分裂象多见，并可见病理性核分裂象
生长速度缓慢较快
生长方式膨胀性和外生性生长，常有包膜形成，一般与周围组织分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，无包膜
形成，一般与周围组织分界不
清楚，故通常不可推动。外生
性生长常伴有浸润性生长
继发改变很少发生坏死常发生坏死、出血、溃疡等
转移一般不转移常有转移
复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发
对机体影响较小，主要为局部和阻塞作用。如
发生在重要器官也可引起严重后果
较大，除压迫阻塞外还可以破
坏原发和转移处组织，引起坏
死、出血合并感染甚至造成恶
病质
（三）肿瘤的侵犯
侵犯常为恶性肿瘤的特征，也是转移过程必经的第一步。各种正常组织内，细胞与细胞之间有细胞外基质即基底膜和间质，因此原位性肿瘤发展成浸润性肿瘤的过程中，瘤细胞必先改变或破坏细胞外基质，才能从它的起源部位不断迁移侵入相邻的周围组织。当肿瘤侵犯时，常很快就引起局部组织的反应，无组织反应的不能除外污染或其它假象。
1.侵犯包膜
局部包膜断裂，肿瘤组织由裂口处冲出，挤压周围组织。在包膜的断裂处由新的纤维组织包绕断端。侵出包膜的瘤组织多时常在远侧形成新的包膜。根据侵犯的程度，分为侵入包膜和侵出包膜。人为的包膜断裂，无组织反应（纤维组织包绕包膜断端）。良性肿瘤生长时包膜自然崩裂再形成新包膜时，可将瘤组织夹在其中，这时瘤组织的排列方向与包膜平行。
2.侵入上皮（表皮或腺上皮）
可为单个瘤细胞或其小巢，推开周围的上皮细胞，在表皮内最醒目，状似瘤细胞居于陷窝中，与周围细胞无连接。瘤细胞常有明显的异形，但在表皮浅层者常呈萎缩状态。乳腺癌、汗腺癌和恶性黑色素瘤常侵入表皮。
3.侵犯肌层
瘤细胞可沿肌间隙侵犯，也可切断肌束。癌性腺体常极向紊乱，其周围引起新生纤维组织包绕。
4侵犯脉管
（血管或淋巴管）受侵的脉管扩大，其外形常与侵入的癌巢相适应。侵犯血管时，常先在瘤栓之上附着纤维素和白细胞。以后瘤栓则由内皮细胞围绕。侵犯脉管必须与脉管内污染鉴别，后者常不完整，无内皮细胞围绕。肯定的侵犯脉管为恶性的指征。
5.侵犯神经
瘤组织可在神经衣内或衣外，局部有反应性增生的纤维组织。唾腺的腺样囊性癌常侵犯神经。
6.侵犯脂肪
恶性淋巴性瘤、未分化癌侵犯脂肪时常沿脂肪细胞的间隙弥漫，保留脂肪组织的结构，纤维组织反应轻微；已分化癌和肉瘤侵犯脂肪时，常推开和摧毁脂肪组织，引起较明显的纤维组织反应。
（四）肿瘤的扩散
肿瘤组织除有直接向外扩展、蔓延外还可转移或种植到远隔部位，其途径有：
1.淋巴道转移
为癌瘤常见的转移方式。侵入淋巴管的瘤栓随淋巴引流进入淋巴结，常先在淋巴结的被膜下边缘窦定居、增殖，继而深入淋巴结实质，进入下游淋巴结，最后流入胸导管而入血道。被瘤侵犯的淋巴结可因瘤的长大而崩裂，瘤细胞则进入周围软组织。瘤细胞也可通过第一站淋巴结而在第二站淋巴结定居，即所谓“跳跃性”转移。有时转移瘤造成的淋巴结肿大为临床的首发表现，而原发瘤却很小不易被发现，如鼻咽癌和甲状腺乳头状癌时有这种情况。偶尔原发瘤已消退，临床仅见淋巴结转移灶。
肉瘤除非在晚期，很少经淋巴道转移，但纤维肉瘤、滑膜肉瘤等有时可见淋巴道转移。转移到淋巴结的癌常引起局部反应，如纤维组织增生、浆细胞和嗜酸性粒细胞围绕和淋巴结窦组织细胞增生等。这些都是机体的抗癌措施。癌引流区域内淋巴结窦组织细胞增生的程度，与患者的预后有一定关系，增生愈明显预后似乎愈好。
2.血道转移
为肉瘤常见的转移方式，晚期或生长迅速的癌也可沿血道转移。血道转移常见于肺、肝及骨，其次为肾上腺及脑。转移的好发部位与原发瘤的部位和血运有关，如消化道的癌沿门静脉系转移到肝、四肢，腹膜后及盆腔肿瘤经腔静脉（肺循环系）转移到肺，肺肿瘤经体循环向全身各部位转移。
3.种植性转移
当盆腔、腹腔器官的癌侵破浆膜后癌细胞脱落可造成盆腔和腹腔器官浆膜面种植，形成大量血性腹水。由于重力作用，腹腔器官的癌常在盆腔种植，尤其好在直肠膀胱窝和直肠子宫窝，偶可沿腹股沟管种植在阴囊内。胸腔种植多发生于肺癌侵破脏层胸膜后，形成大量血性胸水。种植还可沿自然管道发生，如肾盂癌在输尿管和膀胱的种植，某些脑肿瘤由脑脊液带到脊髓腔造成马尾部种植。种植还可发生在手术过程之中。
（五）癌前病变、
不典型增生、原位癌、浸润性癌和微小癌
1.癌前病变
这类病变其本身并不是癌，但继续发展可转变为癌。癌前病变主要是病理形态学概念，临床上一般难以明确癌前病变，但在临床上可以观察到一些疾病可能发生恶变。究竟有多少病变可列入癌前病变，目前尚无一致意见。一般认为粘膜白斑、老年角化病、重度宫颈糜烂、肝硬化、胃肠道多发性腺瘤、乳腺囊性增生病、久治不愈的慢性溃疡等为癌前病变，临床应注意治疗。这些病变中，若出现细胞异形，则与癌的关系更为密切，可称为真正的癌前病变，无细胞异形者，有人主张称为癌前状态。
2.不典型增生
指上皮细胞由于增殖而出现细胞异形的病理变化，与癌的关系比癌前病变更为密切。常发生在宫颈、阴囊、食管、鼻咽、支气管、胃肠道等的粘膜鳞状上皮和腺上皮。不典型增生主要表现为细胞核和细胞浆的变化，细胞的极向一般不紊乱。根据细胞改变的程度和累及上皮的范围，可将不典型增生分为三级。在鳞状上皮不典型增生I级，细胞异形轻，主要累犯上皮的下1/3；3级，细胞异形重，可累犯上皮全层；2级的变化介于1级和3级之间。
3.原位癌
为尚未突破基底膜的癌，因有基底膜将癌与间质隔开未获得侵犯脉管的机会，故尚无转移的能力。临床上偶见原位癌转移，可能是取材不当。原位癌与3级不典型增生的区别，在于上皮的分层结构和细胞极向完全消失，细胞明显异形。各医疗单位之间，对于原位癌与3级不典型增生的区别标准不尽一致，其变化的幅度，取决于临床和病理医师之间的默契合作。若临床治疗愿采取积极手段，病理诊断则倾向于保守些，反之亦然。
4.浸润性癌
原位癌突破基底膜后，则成为早期浸润性癌，此时则具有了转移能力。早期浸润性癌继续发展，则成为浸润性癌。
5.微小癌
是指体积很小的癌，各种器官的微小癌的标准不一，肝脏微小癌或称小肝癌是指单个癌结节或相邻两个癌结节的直径之和不超过3cm。临床多无症状，所以又称亚临床肝癌。胃微小癌是指直径在1cm
以下的癌。又如一般将最大直径<0.5cm的乳腺癌（少数人还包括<1.0cm
者）称为微小癌。微小癌是根据病变的大小而命名，与病理类型无关，无论非侵犯性或侵犯性癌，凡符合上述大小者均包括在内。在微小癌中，80%以上为非侵犯性癌，包括占大多数的管内癌及少数小叶原位癌等。
由上皮增生-不典型增生-原位癌-浸润性癌，构成了从量变到质变的连续性形态学变化图像。一般说来，从不典型增生发展到原位癌要历经数年或更长，从原位癌变为浸润性癌也常要有一定的间期。不典型增生经过适当的治疗可完全消退，原位癌则罕见自然消退。从一个极小的浸润性癌经过数年长期发展到临床可见检测的癌，从理论上讲也要历经数年。这一切为肿瘤的预防和早期诊断提供了可能性。
（六）良性肿瘤恶变
有些良性肿瘤继续发展可转为恶性肿瘤。不同部位与不同组织类型的良性肿瘤恶变率不同，有些良性肿瘤恶变率相当高，如结肠的乳头状腺瘤恶变率可达40%左右；而许多良性肿瘤恶变率相当低，如乳腺大导管乳头状瘤恶变率低于1%。判断良性肿瘤恶变，主要靠在良性肿瘤的形态背景上找到确实可靠的恶性形态学根据，还要排除原发恶性肿瘤侵入良性肿瘤的可能性。
1.上皮性肿瘤的恶变
也称为癌变。如皮肤或粘膜的乳头状瘤和白斑转变为乳头鳞状细胞癌，腺瘤转变为腺癌。但病理诊断中的癌变，一般是指癌的成分很少，其基本结构仍为良性肿瘤的恶变。
2.间叶肿瘤组织的恶变
也称为肉瘤变。其特点是在良性肿瘤的结构中，出现明显的细胞异形，核分裂增多，明显的细胞密集区域伴有坏死。
3.多胚层良性肿瘤的恶变
如良性畸胎瘤恶变，多见为上皮成分癌变。各种组织和各个部位的良性肿瘤恶变率不同。皮肤乳头状瘤极少恶变，胃肠道的乳头腺状瘤和卵巢浆液性囊腺瘤癌变率较高。肉瘤变多发生在软骨瘤和平滑肌瘤，脂肪瘤罕见恶变。
（七）恶性肿瘤组织学分型、分级、和分期
1.组织学分型
良、恶性肿瘤要进行组织学分型，原则上要根据它的组织发生和良、恶性，适当参考组织结构。参见表2。
表2肿瘤分类举例
组织来原良性肿瘤恶性肿瘤
支持组织纤维组织纤维瘤纤维肉瘤
粘液瘤粘液肉瘤
脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤
软骨组织软骨瘤软骨肉瘤
骨组织骨瘤骨肉瘤
巨细胞瘤恶性巨细胞瘤
肌组织平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤
横纹肌横纹肌瘤横纹肌肉瘤
滑膜组织滑膜瘤滑膜肉瘤
内皮组织血管血管瘤血管肉瘤
淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤
造血组织淋巴组织恶性淋巴瘤
造血组织白血病、骨髓瘤
神经组织神经衣神经纤维瘤神经源性肉瘤
神经鞘神经鞘瘤恶性神经鞘瘤
胶质组织神经胶质瘤恶性神经胶质瘤
原始神经细胞髓母细胞瘤
脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤
上皮组织鳞状上皮乳头瘤鳞状细胞癌
移行上皮乳头瘤移行细胞癌
腺上皮腺瘤腺癌
肝细胞肝细胞腺瘤肝细胞癌
汗腺细胞汗腺瘤汗腺癌
胰岛细胞胰岛细胞瘤胰岛细胞癌
其它胎盘滋养叶细胞葡萄胎绒毛膜上皮癌
黑色素母细胞色素痣黑色素瘤
生殖细胞精原细胞瘤无性细
胞瘤胚胎性癌
多能性细胞良性畸胎瘤恶性畸胎瘤
如对一些肿瘤的组织发生和良、恶性不清楚，会使命名偏离了原则。也有些命名使用人的名字命名不统一，给诊断和治疗造成麻烦，也不便于统计和经验交流。我国曾于1972
年制定了建议使用的命名法。世界卫生组织相继发表了国际肿瘤组织分类，共25册，该分类不断的修订出版，随着国际交往需要，我们建议全面采用世界卫生组织提出的命名和组织学分型。
许多肿瘤还要分组织学亚型。良性肿瘤的组织学亚型一般无临床意义。如将平滑肌瘤再分为普通型、多细胞型、畸形型和上皮型，只是病理医师应掌握组织学亚型诊断标准，像多细胞平滑肌瘤常需与高分化平滑肌肉瘤相鉴别，勿将怪异性平滑肌瘤误诊为平滑肌肉瘤。
恶性肿瘤的组织学亚型常能反映肿瘤分化程度，有时可相当于组织学分级，代表肿瘤的恶性程度。肉瘤常需分出组织学亚型。如横纹肌肉瘤可分为多型性腺泡型和胚胎型。
上述各种肿瘤的亚型分化程度依次降低，恶性程度依次升高。不同亚型的肿瘤有时也有好发年龄的倾向，如胚胎型横纹肌肉瘤多见于儿童，而多形型常见于成年人。
2.组织学分级
分级的主要依据是瘤细胞的分化程度，如鳞状细胞癌有Broder四级法以未分化的癌细胞所占比例为准；25%以下为Ⅰ级，25%-50
%为Ⅱ级，50%-70%为Ⅲ级75%以上为Ⅳ级。也有人提倡结合细胞分化程度和排列方式等形态学特点综合分级：大巢状排列并有明显角化者为Ⅰ级，无角化细胞小巢状排列不明显者为Ⅲ级；介于二者之间为Ⅱ级。腺癌中多数形成腺管者为Ⅰ级，几乎不见腺管而成实性巢或弥漫生长者为Ⅲ级，居中者为Ⅱ级。一般来说低的级别代表分化程度高，恶性程度低；高的级别说明分化程度低，恶性程度高。
软组织肉瘤可采用组织学亚型代之分级或分为高分化、中分化低分化、未分化，其分化程度属于最低级者，恶性程度越高。
由于一个肿瘤的不同部位分化程度可不完全一致，而且分级也有一定的主观因素，所以基于少量瘤组织（如活检）进行分级，常难以准确反映整个肿瘤的分化程度，会使分级的价值受到影响。分级对于较大组的病例分析判断预后的意义较大，而对于某一具体病例，则仅可作为参考。
恶性肿瘤分化程度越高，对放疗和化疗越敏感，所以组织学分级可指导临床治疗和判断预后，但对于预后的影响远不如临床分期更重要。
3.恶性肿瘤的分期
恶性肿瘤的临床分期方案很多，不同肿瘤、不同解剖部位的肿瘤有不同的分期方法。
但大多采用WHO的TNM
分期法，即按原发肿瘤的体积、浸润的深度和范围，是否累及邻近器官，有无局部淋巴结转移、有无远处淋巴结转移和有无血道转移等进行综合分期，以确定肿瘤病程发展阶段的早晚。
肿瘤临床分期对确定治疗方案和判断病人的预后有意义。早期恶性肿瘤多首选根治性切除或辅加放疗和化疗，治愈率高，晚期恶性肿瘤多失去根治切除机会，一般只能放疗、化疗或生物治疗，虽能延长病人生存期限但治愈机会较少。
肿瘤的病理分期是根据手术标本进行的分期，比临床分期准确，虽然它无助于手术前治疗方案的设计，但对术后治疗和估计预后有较大帮助。
