原发性结直肠恶性淋巴瘤的诊治

　据报道结肠恶性淋巴瘤与免疫状况的改变相关[3~5]，如AIDS较易并发Kaposi肉瘤，使用环胞菌素A治疗者并发肠淋巴瘤的机会增加1倍，在溃疡性结肠炎、克罗恩病出现症状后5~30年可伴发肠道淋巴瘤。其淋巴瘤发生的机理可能为：由于持续或反复的自身抗原刺激，或异体器官移植的存在，或免疫缺陷患者的反复感染，免疫细胞发生增殖反应，同时伴有遗传性或获得性免疫障碍导致T细胞的缺失或功能障碍，淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤发生[1]。

　在多数研究中，男性较女性的发生率要高，比例为2∶1．282。此病变可以发生在任何年龄，好发于40~59岁，多数病人诊断时超过50岁。大肠恶性淋巴瘤表现极不典型，可长期误诊，约10％病例为偶而发现，其表现类似结直肠其他恶性肿瘤，70％~80％病例有非特异性腹痛，40％~50％有腹块扪及，30％有体重下降，也有排便习惯改变以及乏力、恶心、呕吐和发热等非特异性征象，吸收不良少见。原发性大肠恶性淋巴瘤病变最常见于回盲部或乙状结肠与直肠区域，肿瘤有时相互融合并且形成大的球形肿块，可能引起肠套叠及肠梗阻。在回盲区的病变通常扩展到阑尾以及距离不等地侵入回肠内。当肿瘤位于直肠时，腹股沟淋巴结可能肿大并可触及。直肠受累所产生的症状各种各样，并且主要取决于是否有溃疡形成。在病变早期，黏膜完整，有下坠感或感到直肠胀满，伴有直肠刺激症以及下背部的疼痛。当黏膜层有溃疡形成时，出血和粘液分泌可能发生；晚期，如果肿瘤生长并侵犯到肛管，可以出现疼痛以及剧痛。Fan等发现原发性结肠淋巴瘤占同期所有结肠恶性疾病0．48％（37／7658），45％发生于盲肠，其中腹痛62％，腹部包块54％、体重下降43％[6]。Doolabh等[7]通过对大量病例的回顾，发现7例满足原发性结肠淋巴瘤的诊断条件，占同期所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1．4％，占胃肠道NHLl4％，占结肠恶性疾病0．9%。其中3例HIV血清学阳性，1例由于艾迪生病（Addison）长期服用激素。最普通的症状是非特异性腹痛。由于缺乏特异症状诊断常延迟1~12月。所有患者均行开腹切除术。最常见的肿瘤部位是盲肠（71％）。区域淋巴结除1例外全部受影响。所有肿瘤均是B细胞淋巴瘤（5例小未分裂细胞，2例大细胞型）。6／7接受辅助化疗。获得随访的6例中4例仍存活（分别是诊断后12、19、23、25个月）。死亡患者均死于弥漫性复发。淋巴瘤的穿孔明显较腺癌者多见，约占1／4。Moya等曾报道了一罕见病例弥漫性原发结肠淋巴瘤伴中毒性巨结肠，切除的结肠标本经组织学证实[8]。它也可能同时或异时伴发原发性结肠癌。

3放射学表现

原发结直肠淋巴瘤放射学表现被分为局灶病损和弥漫性病损[9]。局灶病损放射学表现与癌类似，但Hall指出有些表现高度提示淋巴瘤：一个巨大的结肠外成分，管腔同心形扩张，末端回肠以及回盲瓣的一个息肉样的充盈缺损。结肠弥漫性淋巴瘤放射学表现与家族性息肉病，伴有假性息肉病的溃疡性结肠炎，肉芽肿性结肠炎，结节性淋巴组织增生以及血吸虫病区分困难。结、直肠淋巴瘤的钡剂灌肠异常发现达80％，但很少能下肯定性诊断。CT扫描和超声图象有助于检出和分期。最近10年PET由纯粹的研究工具迅速发展为对肿瘤具有重大临床诊断意义的方法，18氟脱氧葡萄糖PET成像在恶性淋巴瘤病灶检测中敏感性89．7％、特异性95．5％[10,11]。

Usher报告来自MayoClmc的10例直肠淋巴瘤，并且发现所有病例在结肠镜检查时病变都可以看到[12]。通常情况下，内镜下表现为一个息肉状的肿物、弥漫性肠炎、黏膜下的结节或癌外观，有时伴有多量肠腔内息肉状的赘生物。采用一穴二钳的方法，多次、多部位深取材，钳至黏膜下层可提高活检阳性率。目前内镜检查是原发性大肠恶性淋巴瘤最主要的检查手段。

原发性肠道淋巴瘤常较大，超过5cm。肿瘤的大体检查显示类似于癌的息肉状或溃疡性肿块，或者一个弥漫性病变扩展到结肠的一大段。肠壁增厚并且呈橡胶样硬度，切面显示黏膜明显增厚，经常有类似于脑表面的沟回，黏膜的厚度可以达到1~2cm。黏膜下明显增厚为紧密排列的肿瘤细胞浸润的结果，可以看到浅表溃疡和坏死。

　Yatabe发现通过细胞周期蛋白D1免疫组化染色，可区分原发性黏膜相关淋巴瘤（MALT）和淋巴瘤病性息肉病，前者染色阴性，两者预后和治疗不同[13]。Goteri等发现局限性淀粉样变可提示胃肠道淋巴瘤诊断，5例原发性胃肠道淋巴瘤均为由单克隆浆细胞形成的边缘区B细胞淋巴瘤，淀粉样沉积与浆细胞分化相关[14]。Hiramoto等发现人类原发性淋巴瘤中存在高度保守的RAD54B基因发生纯合子突变[15]。几乎所有的原发性肠道淋巴瘤均为非霍奇金病类型，属于B淋巴细胞型，3／4病例分类为侵袭性大细胞肿瘤。Hsiao等[16]报道2例原发结肠T细胞淋巴瘤均以慢性腹泻和明显体重下降为表现，内镜下表现为多发跳跃性溃疡散布在末端回肠到升结肠，与炎性肠病很难区分，免疫组化淋巴瘤细胞CD3+、CD4-、CD56-、CD8-。结肠或直肠的霍奇金病更为罕见。苟昭映等[2]报道大肠恶性淋巴瘤21例中，3例查见典型RS细胞确诊为霍奇金??

1961年Dawson提出下列的原发性肠道淋巴瘤的诊断标准：①体检时未扪及肿大淋巴结；②胸片未见纵隔淋巴结肿大；③白细胞总数分类正常；④术中证实病灶主要局限于肠道及其临近淋巴结；⑤无肝脾受侵[12]。1970年AnnArbor会议[17]将分期标准改良如下：病变仅累及大肠为IE期；累及大肠和区域淋巴结为ⅡE期，累及大肠伴相邻器官或组织浸润为ⅢE期；弥漫性累及全身性器官或组织（如肝、肺、骨等）为ⅣE期。