下肢淋巴水肿的鉴别诊断、检查和现代治疗

　　淋巴水肿是由于身体局部的淋巴回流受阻引起的肿胀。它是由于继发于组织液（淋巴）积聚的组织间液增加。下肢最常见（80%），也可发生于上肢、面部、躯干和外生殖器。

　　丝虫病、乳房切除术后的淋巴水肿是常见的两种病因，在本文中不讨论，总原则适用于这两种情况。

　　【鉴别诊断】

　　下肢肿胀可能由于局部或系统原因。系统疾病包括：充血性心力衰竭、身衰、低蛋白血症和蛋白丢失性肾病。局部病因包括：原发或继发淋巴水肿、高血脂症、DVT、慢性静脉疾病、同侧手术的术后并发症、蜂窝织炎、贝克囊肿和特发性水肿。在小孩，下肢水肿可能与关节炎有关，但潜在的机制还不清楚。

　　原发性淋巴水肿

　　这是由于淋巴系统充血性异常或功能失代偿引起。也可以依据初步检查年龄分类。充血性异常在出生或出生第一年可检查到，或是偶发或是家族性。家族性象Milroy病，罕见。它是由于单基因的常染色体异常引起。淋巴水肿早发年龄在1~35岁。迟发年龄在35岁以后。

　　原发性淋巴水肿在女性病人常见，特别是早发性，起始于月经初期。症状可能与小的损伤有关。

　　原发性淋巴水肿根据淋巴系统异常发现可分为：发育不全，过度发育。但要证实出生后淋巴系统异常比较困难。

　　原发性发育不全淋巴水肿可分为近端或远端发育不全。远端较常见。一般较轻、常常双侧、症状局限于膝下。近端病变常引起严重症状，常合并整个下肢。原发性过度发育性淋巴水肿指淋巴数目和大小增多。这种病不常见，多见于男性，常是家族性。这些病人的胸导管常常缺如或异常。

　　继发性淋巴水肿

　　这种水肿是由于后天原因引起的。包括：外伤、反复感染、恶性肿瘤及转移。在发达国家，最常见原因是恶性肿瘤，包括由于癌治疗引起。在发展中国家，主要是由于继发线虫的感染或是丝虫病。

　　手术单独引起淋巴水肿并不常见，因为淋巴有着强大的回流能力。60%以上的病人经过大隐静脉手术后有明显的淋巴损伤。淋巴水肿在大隐静脉手术后并不常见。但病人应在术前检查，因为静脉剥脱明显加速轻度淋巴水肿。有静脉疾病的患者表明淋巴回流有明显损害。

　　即使恶性肿瘤彻底的淋巴结清扫，也并不总是继发淋巴水肿。即使发生，也是迟发并发症。原因还不清楚，但远端的淋巴功能散失，使之必须以更大的压力通过近端管道泵出淋巴。如果还进行放射治疗，淋巴水肿危险性更高，因为纤维疤痕减少管道的再生。

　　蜂窝织炎合并下肢静脉疾病，加速静脉高压肿胀，使静脉溃疡难以愈合，因为淋巴通过溃疡渗出。淋巴水肿的常见原因如图所示。

　　下肢肿胀的临床表现

　　淋巴水肿

　　尽管女性多于男性，淋巴水肿在两性均可见。任何年龄均可见。2/3为单侧。最初影响的是下肢远端，以后向近端扩展。双足也不例外。淋巴完全缺少的病人有长期的肿胀病史，而淋巴受损的病人可能有更短的病史。

　　最初症状通常是无痛性肿胀。病人可能也合并下肢沉重感，特别在下午或热天。症状可能随月经而变化。