颅脑外伤中颅底骨折的局部症状的解剖学基础 2005年第2卷第9期 | 39康复网 | 医源世界<

　　1颅前窝　　1.1颅前窝的解剖特点颅前窝最薄，位于颅窝前方，由颅骨眶板、筛骨筛板的小部分，蝶骨的前部及其小翼构成。颅窝的正中线上，自前面层有额脊、盲孔、鸡冠，而筛板上有近20个筛孔通鼻腔，其中含有嗅神经嗅丝。颅前窝的硬膜与颅骨紧密粘连，在骨突处和孔裂处　　1.2嗅神经损伤的特点嗅神经损伤的发生率为3%～10%［2］，其中50%的病例是由于颅前窝颅底骨折导致嗅球于筛板出颅处被撕裂。当中又分为完全性（双侧损伤）和不完全性（单侧损伤），其中前者较多见。如果颅底骨折致筛前动脉裂伤，出血进入眼眶内，致使眼球突出，累及视神经，可出现不同程度的视力障碍。

　　2颅中窝　　2.1颅中窝的解剖特点颅中窝较颅前窝为低，容纳　　颅中窝的两侧部，低而深凹，其前方有位于蝶骨大、小翼之间的眶上裂，眶上裂与眶腔相通。在蝶骨大翼的内侧，由前往后外，分别有位于眶上裂内侧端后方的圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经的第二支（上颌神经）、第三支（下颌神经）和脑膜中动脉通过。棘孔的外侧有脑膜中动脉沟，是脑膜中动脉及其分支的走行轨迹。在颞骨岩部前面近尖端处有浅而光滑的三叉神经节压迹。位于岩部中央的隆起，是弓状隆起，由内耳上半规管向上突起而成。该隆起与颞鳞之间的平坦骨面，为鼓室盖，其下面就是鼓室。　　总结颅中窝骨性结构可见，颅底上有许多孔、裂结构，是神经、血管通过的地方。其中有蝶窦，鼓室　　2.2颅中窝损伤的特点颅中窝骨折，当蝶骨受累，脑膜破裂时，血液及脑脊液可从蝶窦经上鼻道由鼻孔流出，形成脑脊液鼻漏或颅内积气。当颞骨岩部受累时，脑膜和硬膜破裂，脑脊液可以经咽鼓管至鼻咽、口腔，若鼓膜同时撕裂，则脑脊液流经中耳，再由鼓膜裂孔流出，成为脑脊液耳漏。　　若骨折累及海绵窦区，引起颈内动脉在海绵窦破裂，则可引起海绵窦动静脉瘘，形成搏动性突眼。颈内动脉如果在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。　　若骨折累及蝶鞍，引起蝶鞍破裂，血液、脑脊液可以经蝶窦、鼻咽部，引起脑脊液鼻漏或咽后壁淤血肿胀。在少数病例中，可由于鞍区骨折波及丘脑干部或垂体柄，导致尿崩症的发生［6］。当颅底骨折累及蝶骨小翼延伸到视神经时，可使狭窄的视神经管变形，骨折直接刺伤或挤压视神经，并可致骨管内视神经水肿、缺血，致视力下降或视野缺损。若同侧动眼神经未受伤，可出现直接光反射消失，间接光反射存在。另外骨折累及鞍背时，视交叉纤维可因颅骨的突然变形而断裂，或骨折压迫视交叉纤维致水肿、缺血，出现双颞侧偏盲的典型视交叉损伤［7］。　　在颅底骨折累及蝶骨小翼，眶上裂时，可引起动眼神经的损伤。而骨折累及海绵窦时，也可因颈内动脉―海绵窦瘘或海绵窦内血栓造成动眼神经的损伤［8，9］，表现为患侧上睑下垂、瞳孔散大，光反应及调节反应消失，在清醒患者可出现复视。颅底骨折累及蝶骨小翼时，可致滑车神经损伤，引起神经受压、麻痹，出现上斜肌功能障碍，眼球下视时产生复视。　　颅中窝颅底骨折累及海绵窦，可致三叉神经的眼神经、上颌神经受损;颅中窝颅底骨折累及圆孔、卵圆孔，可致三叉神经的上颌神经、下颌神经受损。损伤的三叉神经后出现神经受压所支配的区域的感觉麻木，消失或者过敏、疼痛。　　颅中窝颅底骨折累及颞骨岩部海绵窦时，可使展神经损伤，造成一侧眼球内斜视，外展不能。颞骨岩部骨折时，走行于面神经管中的面神经易因为牵拉、挫伤、肿胀或受骨折片压迫而受损，此

　　3后颅窝　　3.1后颅窝的解剖特点后颅窝为颅窝中最深、最大的一个，容纳小脑、脑桥、延髓，主要由枕骨、颞骨岩部后面组成。该窝中央处有枕骨大孔，与脊柱椎管相通。枕骨大孔的前方为斜坡，承托脑桥和延髓;孔的前外缘有舌下神经管内口，舌下神经经此出颅。枕骨大孔后上方有小脑，小脑扁桃体紧贴枕骨大孔的边缘上方。　　3.2后颅窝损伤的特点颞骨岩部后面的中央，有开向前内的孔，称为内耳门，面神经、位听神经、内耳血管经此通过，在岩骨后面的上缘和后缘，分别有岩上窦沟、岩下窦沟，为同名的硬脑膜窦所在的部分。其外侧缘有乙状窦沟，容纳乙状窦。颅后窝的后壁呈现十字形隆起，其交汇处称为枕内隆凸，由此向上的浅沟，延伸为上矢状窦沟，向两则延伸为横窦沟。横窦沟在枕骨、颞骨内面向外侧横行，续而转向前下内，改名为乙状窦沟，其末端续于颈静脉孔。颈静脉孔有颈内静脉、舌咽、迷走神经和副神经通过。颅骨于枕部内壁光滑，加上小脑膜光滑又富有弹性，起到很好的支撑作用，相比前、中颅底，后颅窝损伤相对发生率较小。骨折累及颞骨岩部后侧时，出现乳突部皮下瘀血即battle征，骨折累及枕骨基底部时，出现颈下部肌肉肿胀或皮下淤血。骨折线累及舌下神经孔和颈静脉孔后，可导致舌下、舌咽、迷走、副神经的损伤，出现相应的临床症状。骨折线累及枕骨大孔时，相应会出现脑干、小脑损伤症状。　　参考文献　　1汪基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，431.　　2徐恩多，何维为，于频.外科解剖学.沈阳:辽宁教育出版社，1992，280.　　3赵雅度.神经系统外伤.北京:人民军医出版社，2001，97.　　4ParkinsonD.Surgicalantomyofthelateralsellarcompartment（cav-ernoussinus）.ClinNeurosurg，1990，36:219-239.　　5UmanskyF，ElidanJ，ValarezoA.Dorelloscanal:amicroana-tomicalstudy.JNeurosurg，1991，75:294-298.　　6ErdemG，ErdemT，MimanMC，etal.Aradiologicalanatomicstudyofthecribriformplatecomparedwithconstantstructures.Rhinology，2004，42（4）:225-229.　　7KatzenJT，JarrahyR，EbyJB，etal.Craniofacialandskullbasetrauma.JTrauma，2003，54（5）:1026-1034.　　8Buitrago-TellezCH，SchilliW，BohnertM，etal.Acomprehensiveclassificationofcraniofacialfractures:postmortemandclinicalstudieswithtwo-andthree-dimensionalcomputedtomography.Injury，2002，33（8）:651-668.　　9GanYC，CharkravartyD，FlintG.Ringfractureoftheskullbase:casereportandreviewoftheliterature.BrJNeurosurg，2002，16（3）:300-303.　　10GuptaPK，MahapatraAK，LadSD.Posteriorfossaextraduralhema-toma.IndianJPediatr，2002，69（6）:489-494.　　（编辑云兆）

　　作者单位:518101南方医科大学附属宝安医院深圳市宝安区人民医院神经外科