骨髓炎，颅骨骨髓炎Osteomyelitis of skull

　　病因、病理　　临床表现与诊断　　鉴别诊断　　治疗　　病例展示　　体会　　一、病因、病理　　可发病于任何年龄，但以20-30岁者多见。最常见的原因为直接感染，如开放性颅骨骨折、开颅术或颅骨牵引术后感染。其次为来自邻近组织的感染病灶（如副鼻窦炎、中耳炎、头皮感染等）和血源性感染（如败血症、身体其他部位的化脓性感染）。病理形态可分为破坏性和增殖性。在急性期，感染的颅骨区有炎症性渗出和破坏，骨髓腔内有渗出液和炎性细胞浸润，故以破坏为主。进入慢性期后，渗出性改变渐由修复性改变所替代，病变区出现纤维母细胞和成骨细胞，形成肉芽肿和致密坚硬的新骨，局部骨质以增生为主。颅骨化脓性骨髓炎的蔓延途径有二；一是沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大；另一是先引起邻近硬膜的血栓性静脉炎或头皮感染，然后再经导静脉蔓延到颅骨。前一种蔓延灶与原发病灶相连接。后一种蔓延灶可以与原发灶相隔离，形成多发病灶的颅骨化脓性骨髓炎。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。　　二、临床表现与诊断　　急性期病人，有头痛和发热，可轻可重，因人及感染的严重程度而异。但大多数病人有病灶，局部头皮红、肿、热、痛等炎症反应。慢性期有两种类型：①头皮下脓肿自行穿破或经切开排脓，形成慢性窦道，有时有死骨排出；②若头皮未穿破，有局部颅骨增生。X线摄片检查，于发病两周后可见局部颅骨不规则虫柱状破坏，中心有游离死骨。骨破坏主要在板障区，也可累及内外板。病变可经由板障血管扩散，于远离原发部位出现新的病灶。小儿此种扩散将受到颅缝的限制，成人则无此种屏障故可广泛播散和破坏。弥散型者，见单个或多个广泛骨破坏，形如地图，周围伴有增生性硬化性改变及死骨形成。急性期病人，白细胞总数和中性粒细胞明显增高。CT或MRI的诊断有肯定的价值。　　三、鉴别诊断　　本病需与颅骨结核、骨肉瘤及颅骨梅毒相鉴别。（一）颅骨结核颅骨结核少见，临床无全身症状及局部红、肿、热、痛等急性炎症临床表现，起病缓慢，无具体发病日期。而颅骨化脓性骨髓炎多有典型的化脓性临床经过。颅骨结核以骨破坏为主，很少有增生现象，破坏区不规则，在同一部位内外板破坏程度也不相同，常出现双重边缘，破坏区内易存小死骨，往往合并寒性脓肿或窦道。而颅骨化脓性骨髓炎在破坏的同时有增生硬化现象，并可见新么骨形成。（二）颅骨肉瘤颅骨肿瘤早期无全身及局部急性感染症状，也无软组织炎症表现。颅骨肉瘤扩展迅速，显示不规则破坏伴放射状骨膜反应，无死骨。（三）颅骨梅毒颅骨梅毒极少见，以骨增生为主，很少或无骨破坏。血清康华氏反应阳性有助确诊。我国最近没有颅骨梅毒。（四）地图颅Hand-Schuller-Christian病。以地图颅，凸眼，尿崩症，三大症状为主的嗜酸性肉芽肿的亚型。是一种少见的肿瘤，一般多在5岁左右病死，有时也见于青年，病灶呈散在型，诊断困难，一般认为愈后不良。但作者的一例患者，已近40岁仍然健在。　　四、治疗　　急性期先用抗生素控制感染，待病变局限或局部蜂窝组织炎消退后再采用外科手术治疗。如有头皮下积脓，应极时切开排脓。病变转入慢性期，应及时进行彻底的手术治疗。如延误手术，则有使感染向颅内扩散造成硬脑膜外、硬脑膜下或脑内脓肿之可能。手术方法是彻底切除病变颅骨，将感染的颅骨和有感染性血栓形成的板障静脉全部切除，不要遗漏与原发灶不相连的继发灶，如无硬脑膜下脓肿则严禁切开硬脑膜。手术切口一定要引流，视感染的严重程度而定。最好用持续冲洗手术，不仅炎症消散快，而且大多数病例一期能愈合术后根据细菌的药物敏感度选用抗菌素，在急性感染征象消退后，至少还应用4-6周，以减少骨髓炎不愈或复发的可能。小的颅骨缺损不可不必处理，大的颅骨缺损（直径大于3cm）如需修补，应在颅骨化脓性骨髓炎治愈1年以后手术。　　病例1患者47岁，男性，因头部软组织损伤，引流不畅，引起颅骨感染，如箭头所示。并波及脑膜。高烧、头痛。急诊性，病灶清除，持续冲洗，中药西药并用。（骨炎康二号）脓液为金黄色葡萄球菌。术后15天痊愈。随诊9年，骨髓炎无复发。　　病例2　　患者26岁，男性，地图颅Hand-Schuller-Christian病。合并多发性骨髓炎。术后治疗十年，至今无复发。　　六、体会　　颅骨血循环丰富，骨髓内没有静脉窦，因此不易感染。如颅骨一但感染，因进行病灶清除，可以一期缝合创口，橡皮管、橡皮片引流。如果病灶广泛，可以行持续行洗净术，具有良好的疗效。脑内如有感染，只要没有明显的脓肿，不必要进行开颅手术，只要仅仅行颅骨的病灶清除，持续冲洗，就能达到目的，因为，颅骨内的感染是波及性的。颅骨骨髓炎少见，笔者只治疗过5例。