脑膜刺激征临床表现|诊断方法|病因机理

　　三、螺旋体和立克次体感染

　　（一）钩端螺旋体性脑膜炎（leptospiralmeningitis）有近期疫水接触史，急性期除发热、寒战、无力、颜面及结合膜充血、腓肠肌压痛等全身症状外，常有剧烈头痛、呕吐、烦躁、感受过敏等。重者可有神志不清、谵妄、抽搐、肢体瘫痪、颅压增高等脑炎症状。病后数日即可出现脑膜刺激征。脑脊液随病程发展可有压力升高。以单核细胞为主的细胞增多。蛋白质轻度增高。糖和氯化物正常，80%病人周围血象中性粒细胞增多。血清及脑脊液钩端螺旋体补体结合试验及显凝试验阳性，急性期脑脊液可分离出病原体。

　　（二）脑膜血管型梅素（meningovascularsyphilis）大多数起病隐袭，病程可急可缓，以脑底部慢性脑膜炎主，常见症状有头痛、智能障碍、颅神经麻痹、部分性癫痫、影响脑脊液循环可致颅内压增高、脑积水。

　　以脑动脉炎为主时，可表现为缺血性脑中风。累及丘脑下部可见多尿、嗜睡、肥胖等内分泌代谢紊乱表现。病程中可出现脑膜刺激征。脑脊液常见以经淋巴细胞为主的白细胞增高，糖定量正常，蛋白总量和r球蛋白增高。血清检查除华氏反应和康氏反应阳性外，荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）阳性，且特异性强，是目前最常用方法之一。

　　（三）回归热螺旋体性脑膜炎（spirochaetarecurrenticmeningitis）临床上以周期性发热、剧烈头痛、严重全身肌肉关节和筋骨疼痛、肝脾肿大、黄疸、出血倾向为特点。严重患者可有昏迷、谵妄、抽搐及脑膜刺激征。脑脊液压力可稍高。蛋白及淋巴细胞略增多，有的可为血性脑脊液。在脑脊液中发现螺旋体可确诊。

　　（四）莱姆病　是由伯格多弗疏螺旋体经脾传播的全身感染性疾病。11～14%患者有神经系统损害，淋巴细胞性脑膜炎及脑膜脑炎最为常见，主要症状是头痛，剧烈时伴恶心、呕吐、畏光及眼球活动时痛，体温不高。体征有颈强直，但克氏征及布氏征均阴性。脑脊液检查淋巴细胞明显增多，蛋白升高，脑压及糖正常，莱姆病抗体阳性。脑脊液病原体分离可达10%。

　　（五）流行性斑疹伤寒性脑膜脑炎（epidemietyphicmeningocephalitis）本症在由虱传播的普氏立克次体所致的急性传染病侵犯中枢神经系统时出现。患者起病即可为谵妄状态，严重病例发热期或恢复期可出现木僵及昏迷，脑膜刺激征甚为明显，颅内压可增高但脑脊液一般无异常。部分病例的单核细胞及蛋白稍有增高。其他尚可并发各种神经系统损害蝗局灶症状：偏瘫、失语、失明、截瘫、神经炎、以及精神症状。本病的病理改变是损害血管的内皮细胞。多次测定外裴氏反应，如阳性反应即可诊断。

　　四、真菌感染

　　（一）新型隐球菌性脑膜炎（crypeococcusmeningitis）本症常是隐球全身感染的一部分，在脑内形成灰色肉芽肿结节，造成弥漫性脑膜炎。故临床表现以发热、头痛、恶心呕吐为主，伴有精神异常和脑膜刺激征，亦可伴有失语、偏瘫、共济失调等局灶性症状。可有颅内压增高、视乳头水肿、腱反射亢进、病理反射等。病程进展缓慢，类似结核性脑膜炎。

　　脑脊液示:压力升高，外观正常，蛋白增高，细胞数从正常到0.3～0.5×109/L不等,主要的淋巴细胞。糖明显不降可到零，氯化物减低，能查到高浓度的乙醇。用滤膜法检查脑脊液，用MGG染色镜检，隐球菌检出阳性率达84～100%。

　　（二）白色念球菌性脑膜炎及奴卡氏菌性脑膜炎（candidaalbicansmeningitisandnocardialmeningitis）这两种脑膜炎均由相应的真菌引起。临床症状及脑脊液改变均相似于新型隐球菌性脑膜炎，亦均具有脑膜刺激症状。鉴别主要依赖于脑脊液真菌培养。

　　（三）放线菌性脑膜脑炎（actinomycoticmeningocepholitis）在全身放线菌病侵犯中枢神经系统时发生。可造成化脓发表离膜炎、脑脓肿，引起明显的头痛及脑膜刺激症状。这些症状可持续几周。甚至几个月，逐渐加重。最后呈木僵或昏迷状态。脑脊液压力可增高。白细胞增多达几百甚至上千个，70%～80%为中性白细胞。脑脊液中发现真菌可确诊。

　　（四）曲菌病性脑膜炎（aspergillusmeningitis）本症在曲菌病侵犯中枢神经系统时发生。曲菌病是由曲菌属中的致病菌所引起的一种炎症性肉芽肿损害，可致皮肤、眼、支气管、肺、骨多处损害，在侵犯脑及脑膜时，引起脑膜炎、脑脓肿、脑实质及蛛网下腔出血。临床表现无特异性，多和结脑、脑脓肿、脑瘤症关相似。可以出现脑膜刺激征了性及巴彬斯基氏征阳性，还可有脑局灶性颅神经损害征。脑脊液压力增高，无色透明，细胞数增多达0.1～0.5×109/L个左右，中性白细胞为主，蛋白定量增加。脑脊液中查到园形小孢子及分节的菌丝可确诊。

　　五、脑部寄生虫病

　　（一）脑型疟疾（cerebralmalaria）在恶性疟疾中的发生率约为20%左右、儿童与新进入流行区的非疟区人群易感。谵妄与昏迷为主要的脑部症状。患者起病时有剧烈的头痛、抽搐、呃逆等。少数患者可有烦躁不安、躁狂等精神症状。脑膜刺激症状、瘫痪、失语、锥体束征阳性较为多见。多数患者伴高热或体温过低。脑脊液压力可升高，但细胞数及生化成分多无异常。周围血液中白细胞数多数减少，涂片易找到疟原虫。

　　（二）脑型血吸虫病（cerebralbilharziaisis）本病在日本血吸虫感染侵及中枢神经系统时出现。有疫水接触史，潜伏期多在感染后六个月左右。主要临床表现为弥漫性脑炎症:昏睡或昏迷、定向力障碍、大小便失禁、瘫痪、痉挛、锥体束征及脑膜刺激症状。此外，还有发热及嗜酸性细胞增高等全身症状。有些患者可有听幻觉、牵连观念、妄想、自知力与判断力缺乏等精神症状。因此，凡具有急性脑炎症状或急性精神症状的患者，如合并早期血吸虫病感染，经锑剂治愈者即可确定诊断。CT扫披荆斩棘及MRI用于确定病变的定位，并观察及动态变化。血吸虫检查包括粪便沉淀、孵化及血清环卵沉淀反应、冻干血球间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、聚乙二醇沉淀试验、单克隆抗试验和抗体原皮内试验。脑脊液酶联免疫吸附试验可鉴别其它原因的脊髓炎。

　　（三）肺吸虫脑病（cerebralparagonimiasis）脑膜炎型多见于病程早期。表现为剧烈头痛、呕吐、发热、意识障碍、颅压增高以及脑膜刺激症状。患者有疫区生活史，游走性皮下包块或肺部症状，脑脊液压力增高，有大量嗜酸性细胞，蛋白也可增加。血和脑脊液免疫试验阳性。抗肺吸虫试验治疗有显效。

　　（四）脑囊虫病（cerebralcysticercasis）临床症状因囊尾蚴寄生部位不同而各异。可发生癫痫发作、颅内压增高、运动及感觉障碍、小脑共济失调和精神症状等。囊尾蚴寄生于脑底部时，可引起慢性脑膜炎的变化，皮下及肌肉内可有囊尾蚴结节，脑脊液压力，细胞数、糖及蛋白可增高，嗜酸粒细胞增加，血或脑脊液免疫学检查（IHA、ELISA等）可获阳性结果，CT、MRI可有脑囊虫图象改变。