头痛的临床思维(转)

一、临床思维的必要前提

（一）病史询问要点

1．年龄典型偏头痛一般在青春期，常可伴有先兆，如闪光等；丛集性头痛多在30～50岁；动脉硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。

2．起病急性头痛首先考虑蛛网膜下腔出血，头痛往往很剧烈，丛集性头痛和偏头痛等起病较急；而颅内占位性病变所致头痛一般缓慢起病，逐渐加重，常常伴有恶心、呕吐。

3．部位偏头痛常为一侧或双侧颞部搏动性头痛，眼部疾患所致头痛前额部多见；而脑膜炎和枕大神经性头痛以后枕部常见。

4．性质偏头痛的性质常常为跳痛、胀痛；颞动脉炎性头痛为持续性搏动痛，伴有烧灼感；而肿瘤所致头痛开始为间歇性钝痛，逐步演变成持续性胀痛；描述为重压感或紧箍感的头痛，往往是肌紧张性头痛的表现。

5．头颅外伤史头颅外伤后往往有急性头痛，可伴有神经系统体征，亦可以出现外伤后慢性头痛而无肯定体征。

6．与月经周期或停经的关系许多妇女月经前后或者停经后，由于内分泌紊乱，常常出现头痛。

（二）体格检查重点

L头颅检查（1）有无颅骨内陷、头皮血肿及局部压痛。（2）头面部各鼻窦投射区是否有压痛。

（3）双颞部是否有压痛。上述检查的目的是了解颅骨、头皮和鼻窦等是否有病变。颞部压痛往往提示有颞动脉炎可能。

2．眼部检查（1）视力检查：屈光不正往往是儿童头痛的常见原因。（2）结膜炎、角膜炎常有眼部疼痛，并放射至前额部，引起前额部疼痛。（3）青光眼是头痛重要且严重病因，如有怀疑时，询问有否虹视并需测量眼压。（4）眶部组织炎症可造成剧烈头痛并向额部放射，双眼突出，有压痛。（5）视乳头水肿，要注意是否存在颅内高压可能。

3．神经系统检查（1）视力突然下降，要注意是否有视神经炎所致头痛。（2）有局限性体征时，提示有颅内病变，要高度重视，往往存在较严重的病因。如：①脑膜刺激征，提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎等。②一侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，可能有动脉瘤。⑧逐渐出现一侧肢体无力者，有脑瘤可能。（3）突发精神症状伴肢体抽搐，要注意脑炎可能。

4．血压检查血压增高或波动较大，头痛往往是一个显著症状。

5．体位影响体位改变引起头痛，往往是低颅压（腰穿后常见）所致，表现为坐起时头痛加剧，躺下后改善。需要特别说明的是临床常见的头痛患者，体格检查时往往无阳性发现，可一旦遗漏阳性体征，往往会造成误诊，贻误诊断和治疗，造成严重后果。

（三）实验室及辅助检查

1．必须要做的检查（1）有感染史病人，必须做血常规、脑电图（EEG）检查。（2）有外伤史者，必须摄头颅X线片或头颅CT。（3）有长期头痛病史，持续加重者，要做头颅CT、头颅MRI，查明是否有颅内占位病变。

2．应选择做的检查（1）疑有颅内感染者，应行腰穿，做脑脊液检查。（2）疑有颈椎病者，摄颈椎X线片。（3）疑有头痛性癫痫者，应做EEG。（4）脑电图（EEG）：对癫痫性头痛的诊断，具有决定性意义。

二、思维程序

第一步头痛是何性质头痛是一个很笼统的名称，各病人反映头痛症状同实际情况很可能不同。明确病人头痛症状的实际性质是诊断头痛的第一步，详细的病史采集是完成第一步的保障。如：是发作性还是持续性，是剧痛还是钝痛，是否与月经有关等。

第二步是何部位头痛不同部位的头痛与头痛鉴别诊断密切相关。如：枕大神经痛局限于后枕部，偏头痛以一侧或双侧颞部多见；高颅压以全头部多见。头痛大体分为头面部病变和全身性病变引起，其中头面部又可分颅内、颅外病变二方面。思维程序上，首先考虑神经科范围各种颅内病变；其次，考虑属眼、耳鼻科范围的颅外病变。--全身性疾病――如高血压病、缺氧、月经紊乱或停经、全身感染、大量饮酒、贫血、精神因素、部位--头面部疾病--颅外疾病：鼻窦炎、青光眼、屈光不正

颅内疾病：肿瘤、感染、脑血管病

第三步是原发性头痛还是继发性头痛继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：颅内占位性病变、脑血管病、颅内感染性头痛、颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。其他无明确病因及神经系统阳性特征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛及精神性头痛或称官能性头痛。临床上绝大部分头痛属原发性头痛，继发性头痛所占比例很少，但从疾病的严重后果考虑，这些相对较少的头痛却不容忽视。