缪晓辉教授：病毒感染性腹泻诊治

注：文字内容来自会议光盘第二军医大学长征医院缪晓辉缪晓辉教授全球感染性疾病中，感染性腹泻的发病率位居第三。据统计，在不同病因引起的腹泻中，感染性腹泻占60％~90％，且以急性居多。引起感染性腹泻的病原体包括细菌、原虫、病毒和真菌等，但以急性病毒性胃肠炎（又称病毒性腹泻）最为多见。病毒性胃肠炎（viralgastroenteritis）又称病毒性腹泻，是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适待症状，病程短，病死率不高。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。与急性胃肠炎有关的病毒种类较多，其中较为重要的、研究较多的是轮状病毒（rotavirus）、诺如病毒（noruvirus）和星状病毒（astrovirus），此外肠病毒也可引起胃肠炎，最多见的是肠腺病毒（entericadenovirus）。柯萨奇病毒、冠状病毒等亦可引起胃肠炎。在此必须澄清一个概念，即病毒性肠炎不等于肠病毒感染。前述轮状病毒、诺如病毒和星状病毒在病毒分类学上不属于肠病毒属。肠道病毒（Enterovirus）规类于肠病毒属，微小RNA病毒科，包括脊髓灰质炎病毒1、2、3型，柯萨奇病毒，埃柯病毒和新型肠道病毒（现称肠道病毒）68-71型几类。这些病毒虽名为肠道病毒，传播方式与病毒性胃肠炎相同，粪—口和接触传播均很常见，例如手足口病很多情况下是由于密切接触造成了流行。大多以儿童感染特别是托儿机构集体感染为主，开始致病也在肠道，但病毒可通过血循环到达全身，引起全身症状。而肠道本身，特别是小肠病变不明显，基本不引起腹泻，而是以咽炎，皮疹，手足口病，呼吸道感染，心肌炎，中枢神经系感染等各种各样感染为主。这点与病毒性肠炎有显著不同。如肠道病毒71型感染表现为手足口病，少数严重者有脑膜脑炎和脑炎、心肌炎等表现，并不出现腹泻。严格地说，这种病应称为肠道病毒71型感染，手足口病仅是它的一个临床症候群。一、急性胃肠炎病毒简介1．轮状病毒轮状病毒于1973年最早由Bishop从澳大利亚腹泻儿童肠活检上皮细胞内发现，形成如轮状，故命为“轮状病毒”。病毒颗粒含双股RNA，直径70nm，也有呈直径为55nm的缺损病毒。用电泳法分型为7组，即A～G组，最近又发现副轮状病毒。首先发现的轮状病毒是A组，B组轮状病毒最早在中国发现可致成人腹泻，C组首先于1988年在日本发现。A、B、G三组能引起人畜共患病，其他组主要引起动物腹泻，少数感染人群。轮状病毒主要经过粪—口途径传播，偶可通过呼吸道感染。该病毒传染性很强，据估计，十个空斑形成单位的病毒就可致腹泻。儿童轮状病毒腹泻有明显的季节性，仍以秋冬季节多见，这也是早期“儿童秋季腹泻”这一名称的来源。儿童在一岁以前可以感染一次以上，而且初次感染往往是比较严重的，以后逐渐减轻。在胃肠炎病毒中，对该病毒的研究最为详尽，有关病原学、流行病学等在早年就已有大量报道。2．诺如病毒诺如是一组形态相似，抗原性略有不同的病毒颗粒。这组病毒的原型毒株是1968年在美国的诺瓦克市暴发的一次急性胃肠炎的病原体，之后在世界各地陆续发现形态相似，抗原性略异的病毒颗粒，均已分离到病原的地点命名，如：HawaiiVirus、SnowMountainVirus、MexicoVirus、SouthamptonVirus等，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk—likeViruses）。至2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒（Norovirus），诺瓦克和诺瓦克样病毒的名称不再使用。诺如病毒的直径约为26～35nm，无包膜，呈二十面体对称。通过负染色电镜照片显示，诺如病毒是具有典型的羽状外缘，表面有凹痕的小圆状结构病毒。诺如病毒有以下共同特征：（1）直径26～35nm的小圆结构病毒，无包膜；（2）分离自急性胃肠炎病人的粪便；（3）不能在细胞或组织中培养；（4）基因组为单链正股RNA，全长7642nt，包括3个开放阅读框；（5）在氯化铯（Cscl）密度梯度中的浮力密度为（1.36～1.41）g／cm；（6）电镜下缺乏显著形态学特征。在世界范围内，60～80％人类胃肠炎爆发与诺如病毒有关。该病毒感染呈全年流行，没有明显的地域差别，主要传播途径是“粪一口”传播。“人～人”接触传播、空气传播也是传播途径。其流行范围主要分布在饭店、学校、医院、幼儿园、旅游区、军队等。人群对诺如病毒普遍易感。由于机体针对病毒产生的抗体没有明显的保护作用，因此可以多次感染，但是感染后症状比轮状病毒感染轻。3．星状病毒星状病毒是在1975年通过电子显微镜从轻度腹泻的婴儿的腹泻物中检出，血清学调查结果表明，5岁儿童星状病毒感染率大于70％。该病毒可以在医院、日托中心、幼儿园、中学和军队造成爆发流行。星状病毒属于一个新的病毒家族即星状病毒科（astroviridae）,星状病毒属（astrovirus）。星状病毒是无衣壳的单股正链RNA病毒，病毒基因组长度6.8kb，包括一个5′非编码区（5′non-codingregion,NCR），三个开放读码框架。病毒颗粒直径28nm，部分病毒颗粒有特征性的5～6个角（point），外观呈星形，故此而得名。最近对星状病毒结构的研究表明细胞培养获得的病毒颗粒具有10nm的刺突（spike）。星状病毒感染可以散发，也可以引起暴发流行。星状病毒广泛分布于世界各地，各血清型流行情况因地区和流行年份不同而有所不同，其中多以血清型1型为主。与轮状病毒感染相似，星状病毒感染多发生在2岁以内尤其是1岁以内的小婴幼儿。此外，老年人和免疫缺陷病人也是星状病毒感染的高危人群，人类免疫缺陷病毒感染患者、接受骨髓移植及联合免疫缺陷患者发生星状病毒感染均已有报道。星状病毒亦是健康成年人发生急性胃肠炎的病因之一。4．腺病毒（肠腺病毒）60年代在腺病毒呼吸道感染流行时已注意到发生胃肠炎的情况，至1976年正式明确腺病毒是人类胃肠炎的病原之一。腺病毒含双股DNA，直径平均70nm，目前已知41个血清型，此外还有某些未能分型的腺病毒。一般腺病毒能在普通培养细胞上生长，粪便中腺病毒仅在选择性细胞上生长，故称之为肠腺病毒。用限制性内切酶分析肠腺病毒，发现其有两种不同电泳图谱，名Ad40及Ad41。在病毒性胃腺炎中肠腺病毒检出率约为5％～14％。腺病毒胃肠炎广泛分布于世界各地，特别在小儿，发病情况仅次于轮状病毒性肠炎。发病年龄以5岁以下为多，尤其3岁以下，可占85％。最小发病年龄为1个月。腺病毒胃肠炎一般呈散发，在难民营、托幼机构及住院儿科病房中可引起暴发流行。全年发病，以夏季及冬末略多。70％由Ad40及Ad41型肠腺病毒引起，其他型如1、2、4型亦有报道，但不同国家、地区，病毒血清型可能不同。

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