肾小管性酸中毒

1.1型（远端）肾小管性酸中毒（1）原发性：肾小管功能多有先天性缺陷http://www.huoguan.com（2）继发性火罐网：以肾盂肾炎最常见①自身免疫性疾病：干燥综合征②与肾钙化有关的疾病：甲状旁腺功能亢进症③药物或中毒性肾病：两性霉素B（amfortericinB）④遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、镰状细胞贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、Marfan综合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症火罐网。⑤其他：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾移植、高草酸尿症、麻风等2.2型（近端）肾小管性酸中毒单纯的HCO3-重吸收缺陷（如碳酸脱氢酶缺乏）很少见，而多种物质复合型重吸收缺陷较为常见（1）原发性：多为常染色体显性遗传或散发性，如肾脏中Na+-HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA。（2）一过性（暂时性）：多为婴儿发生。（3）碳酸酐酶活性改变或缺乏：如CAⅡ基因突变导致骨硬化、RTA、脑钙化和钠潴留（4）继发性：①药物：变质的四环素（tetracycline）②中毒http://www.huoguan.com：镉、铅、铝、汞等③遗传性疾病：胱氨酸尿症、酪氨酸尿症、Lowe综合征④多发性骨髓瘤：轻链大量从近端小管重吸收而沉着于该处，导致小管上皮细胞离子转运功能障碍。⑤维生素D缺乏或耐受症，或某些其他可引起继发性甲状旁腺功能亢进的情况，可能与引起Na+-K+-ATP酶活性降低有关⑥肾小管间质性疾病，肾病综合征，肾淀粉样变，肾移植等。3.4型肾小管性酸中毒（1）醛固酮分泌减少：①原发性醛固酮缺乏：Addison病火罐网，双侧肾上腺切除，各种合成肾上腺盐皮质激素的酶,如21-羟化酶缺乏。②长期大量应用肝素可抑制醛固酮合成。③肾素水平过低对醛固酮分泌刺激过少：糖尿病肾病，肾小管间质疾病，药物（β受体阻滞药（2）远端肾小管对醛固酮的反应减弱（醛固酮耐受）：①假性低醛固酮血症：A.钠潴留型：以Ⅱ型假性醛固酮减少症为代表-的重吸收短路（shunt），使远曲小管Cl-重吸收增加+、H+排泌被抑制，形成肾小管性酸中毒；同时由于Na+的重吸收也随Cl-增加，造成水钠潴留B.盐丢失型：以Ⅰ型假性醛固酮减少症（Cheek-Perry综合征）为典型，多属常染色体显性或隐性遗传疾病，为肾远端小管上皮细胞高亲和力或Ⅰ型盐皮质激素（醛固酮）受体缺陷，细胞Na+-K+-ATP酶活性降低甚至缺乏，导致尿Na+排泄增多而H+、K+排泌减少，引起低钠血症、低血容量及高钾性肾小管性酸中毒。该型患者补充外源性钠盐可纠正临床异常②药物或金属毒物抑制醛固酮作用：典型药物为螺内酯健康搜索③其他：镰刀细胞贫血等http://www.huoguan.com。

1.1型RTA主要为远端小管上皮细胞泌氢能力低下，不能建立或维持管腔内外正常的H+浓度梯度，所以既往也称为梯度缺陷型RTA。主要异常有：①氢泵障碍或衰竭学说；②被动扩散增加泵学说：小管泌H+功能正常，但有小管上皮细胞通透性障碍，分泌至管腔的H+又迅速返漏入上皮细胞内；③基侧膜上的Cl--HCO3-交换障碍；④速度障碍型（ratedefect）：氢泵转运状态火罐网不能达到最佳，泌H+速率降低。目前已有资料表明少数获得性远端RTA中存在H+-ATP酶障碍，而某些常染色体显性遗传的远端RTA患者中发现基侧膜上的Cl--HCO3-有交换障碍。最近有报道称干燥综合征伴经典远端RTA患者体内存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗体，可能成为其发病机制之一。酸中毒能激活肾脏缓冲机制，使尿钙增多，同时近端小管对枸橼酸的重吸收增加，使尿枸橼酸含量降低，易形成尿路结石，后者又会加重排酸障碍。2.2型RTA可能直接或间接通过影响泌氢3-生成或返回入血等环节而使HCO3-重吸收过程受阻。①管腔侧Na+-H+逆转运蛋白功能异常产生Na+-H+交换障碍3--Na+协同转运异常，使重吸收回细胞内和胞内新生成的HCO3-无法回到血循环；③管腔侧或细胞内碳酸酐酶活性降低或被抑制3-；④Na+通透性障碍，H+则无法通过Na+-H+离子交换而被排出；⑤细胞极性障碍；⑥Na+-K+-ATP酶活性下降、功能不足，或细胞内ATP生成减少；⑦管腔侧广泛转运障碍等引起广泛性酸化功能障碍其中前6项机制引起的RTA在临床上较少见健康搜索，表现为单纯的肾脏酸化功能障碍正常情况下HCO3-在近端小管的重吸收随滤过的增加而增多，当血HCO3-水平升高到一定程度即最大重吸收阈（正常值约为27mmol/L）时会达到饱和。2型RTA时该阈值降低至18～20mmol/L，过多HCO3-未能被重吸收而到达远端小管，使尿液pH值呈碱性。当血HCO3-水平降低到http://www.huoguan.com一定程度时近端小管可以将大部分HCO3-重吸收，同时远端小管泌氢功能正常，因而此时尿液可被酸化，尿pH值呈酸性。3.混合型肾小管性酸中毒发病机制兼有1型和2型RTA的特点。其远端小管酸化障碍较1型重，尿中排出的HCO3-也多（达滤过量的5%～10%）火罐网，故酸中毒程度比前两型重，并发病也较多。4.4型RTA是由于醛固酮缺乏或肾小管对醛固酮作用失败而使远端小管H++排泌减少。醛固酮对远端小管的尿液酸化功能起促进作用：①直接刺激α细胞泌氢；②作用于主细胞管腔侧的钠通道及基侧膜上的Na+-K+-ATP酶而促进Na+重吸收，通过增加管腔侧的负电势而间接刺激H+的排泌；③通过影响钾的代谢，后者可直接影响泌氢或间接通过醛固酮的作用http://www.huoguan.com的共同作用；另一方面4+的代谢和转运，也对H+http://www.huoguan.com的排出产生作用。醛固酮分泌过少或远端肾小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱，泌氢减少，出现代谢性酸中毒火罐网。另外3的生成，尿NH4+排出减少也是重要机制之一。