慢性额窦炎手术治疗的现状

时间 : 2009-12-02 08:18:31 来源：blog.sina.com.cn

[摘要]

红花的BLOG,红花,慢性额窦炎手术治疗新理念的建立要追溯至20世纪70年代初，在这一时期奥地利的Messerklinger开始行经鼻内窥镜鼻窦手术。随着光导技术和手术设备的进步，鼻腔鼻窦生理学、病理生理学研究的不断完善，

慢性额窦炎手术治疗新理念的建立要追溯至20世纪70年代初，在这一时期奥地利的Messerklinger开始行经鼻内窥镜鼻窦手术。随着光导技术和手术设备的进步，鼻腔鼻窦生理学、病理生理学研究的不断完善，美国的Kennedy在20世纪80年代提出了功能性内窥镜鼻窦外科手术（FESS）的概念，随后Stammberger等对其进行了完善，其基本理念是“在电视监视下，彻底切除不可逆病变的基础上，重建鼻腔、鼻窦通气和引流以作为改善和恢复鼻腔、鼻窦粘膜形态和生理功能的基本条件，并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复发。即通过小范围的或局限性的手术解决相对广泛的鼻窦病变。在这一思想指导下，FESS逐渐成为治疗慢性额窦炎的主要手段，治愈率有了较大的提高，术后不留疤痕和畸形且恢复快。

然而，鼻额区域位置特殊且周围解剖结构复杂多变，使得术野暴露较其它地方差，而且额隐窝靠近筛前动脉、眼眶及前颅窝，手术容易出现严重并发症。因此经鼻内窥镜额窦手术经常出现切除不彻底或损伤过度而复发的情况。Kennedy复习近10年的文献报道显示术后额窦炎的复发率为2%～11%，其中要求再次手术的占1%～5%，Neel等研究显示额窦术后需要长期随访，失败率平均从随访3.7年的7%增长至随访7年的30%。这与手术未能有效重建额窦通气、引流通道有关。因此，经鼻内窥镜额窦手术仍被认为是4对鼻窦中最富挑战性的手术。

随着对额窦影像学、病理生理学的深入研究，学者们认为术前常规CT检查和充分评估；术中彻底清除额窦引流通道内的病变组织和阻塞结构，保留该区域黏膜；术后合理用药、严格随访是功能性内窥镜额窦手术成功的关键。

术前进行影像学的检查和评估，鼻额区域的病变组织和气房才能在术中完全地清除或大胆地清除，使额窦引流通畅。目前主要通过鼻窦冠状位、水平位或矢状位CT扫描来了解额窦、额窦引流通道及其毗邻解剖结构关系和变异情况，从而指导手术的进行，起到“地图”般的作用。Stammberger和Kennedy等（1995年）指出额窦位置特殊，钩突的附着方式决定额窦的引流方向，额隐窝是前筛复合体中最复杂的结构，在矢状位上，额漏斗、额窦口和额隐窝的形状类似一个沙漏计时器，额漏斗是沙漏的上部，额窦开口（直径2～10mm）是沙漏的颈部，额隐窝是沙漏的下部，容易被气房阻塞，几乎所有的额窦炎症都来源于其下部额隐窝的病变，额隐窝的形态结构和通畅情况与额窦疾病密切相关。因此，任何关于鼻额区域手术的研究都必须从这些可能阻塞额隐窝的气房开始。这些气化良好的气房包括鼻丘气房、上筛泡气房、终末气房、筛漏斗气房、眶上气房、中鼻道气房和额窦内中隔气房等，它们不但可以从不同的位置阻塞额窦引流系统，还会在术中迷惑术者，误将它们当作额窦开放而不能解决实际的阻塞。因此，术前对鼻额区域详细的临床和影像学的评估是手术成功的重要因素。

现在微创的术式成为治疗慢性额窦炎主流，其贯彻的中心思想是“通畅引流、保护黏膜”。实验证明保护鼻额区域黏膜的要求比其它地方更苛刻。当黏膜剥离后，愈合速度明显减慢，再生黏膜不可能长出正常密度的纤毛；骨质增生暴露，而且增生处恰好是慢性感染的源头，则术后治疗和随访难度大大增加，因此过度损伤黏膜将导致额窦引流通道再狭窄和额窦持续感染。Stammberger和Kuhn介绍了额窦的微创术式，即行钩突切除术、前组筛窦切除术以及去除鼻丘气房和部分中鼻甲前上端附着处，以便清楚显示额隐窝和额窦开口处的情况，其次用微创的手术器械仔细清理额隐窝的病变组织和引起阻塞的气房，扩大额窦开口（>4mm），并经此开口置一引流管到额窦腔。术中避免向后扩大额窦开口，以免进入颅前窝或损伤筛前动脉；保护腔壁的黏膜；避免环形损伤额窦口。该术式重点是清除阻塞的气房，因此Stammberger将此术式喻为“剥蛋壳手术”。在过去的几年中，按照此法用45°内窥镜和微创手术器械操作，术后恢复快、疗效显著而受到广泛支持。如果经鼻内窥镜下不能充分暴露手术野或是复发性额窦炎等特殊病例，BentJP等（1995年）介绍了采用内窥镜经鼻内-鼻外联合进路术式，取得良好效果。对于某些不能保持额窦自然口开放的病例，为了避免行鼻外进路术式，Gross（1995年）等介绍了改良经鼻内窥镜Lothrop术式达到充分扩大额窦引流通道的目的。May和Schaitkin也报道扩大额窦间开口的术式，还包括去除额窦前缘的鼻突，然而从保留粘膜的观点来看，则不能视为真正的功能性手术，但治愈率均明显高于传统的术式。

由于额窦解剖结构特殊，除了常规的器械外，手术要求采用有特殊角度的、微创的器械。例如：用作探头的90°弯钩，有助于寻找和确定额窦口，还能轻松钩除骨片；前、后或左、右开口的Giraffe钳和45°或90°的刮匙是去除鼻额区域软组织、气房的有力工具；MushroomPunch钳能微创、有效地去除水平位的骨片；目前，45°镜被认为是最合适额窦手术的内窥镜。为了保护黏膜许多学者主张使用软组织切割器来避免对正常黏膜的撕拉，不主张在该区域使用创伤较大的器械，如电钻等。最近CT导航技术应用于额窦手术，用特殊角度的探头置入手术野，使复杂的解剖结构变得直观，术者可以在CT导航下在鼻额区域安全、有效地操作，这样可最大限度保护黏膜、减少并发症和复发率。

最近，慢性额窦炎术后综合治疗受到重视。术后常规给予抗生素、局部类固醇、稀化黏素等药物的治疗和鼻腔冲洗，更重要的是进行定期内窥镜下随访。随访的时间和次数与其它鼻窦手术相似，早期主要及时清除术腔的纤维凝血块，它们是引起术腔瘢痕化和阻塞的主要因素；后期主要清除新生物和疗效评估，随访时尽量减少再损伤。Kennedy认为额窦术后特别是早期必须积极门诊随访，因为重建的引流通道需要在内窥镜下清除纤维凝血块和进行冲洗，否则该区域的黏膜将出现水肿、增厚、感染和最终导致再狭窄。

综上所述，我们认识到1）鼻额区域的解剖结构复杂多变，该区域的阻塞是慢性额窦炎的主要原因，CT是其主要的观察手段；2）慢性额窦炎手术治疗方法的进步经历了一个漫长的摸索过程，经鼻内窥镜手术是目前最佳治疗方法；3）经鼻内窥镜下微创的操作和有效的重建额窦引流通道是手术成功的关键；4）绝大多数病例可以通过鼻内进路完成，少数可以采用鼻外进路辅助；5）术后合理用药和内窥镜下严格地随访是手术成功的重要因素；6）额窦手术仍然是所有鼻窦中最具挑战性的手术，值得更进一步的探讨。