慢性肺源性心脏病

[目的要求]掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）代偿期及失代偿期临床表现的特点、诊断方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点。本病缓解期防治的重要性及具体措施。了解肺心病发病的关键是肺性肺动脉高压的形成，熟悉肺性肺动脉高压的形成机制。了解肺源性心脏病的概念、流行病学、病理、预后及预防。

[讲授时数]　2学时

[教学方法]课堂讲授，多媒体教学，结合图表、X线胸片、心电图以及临床实例讲授。

一、定义　是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

二、流行病学患病率高，是一常见病，存在地区差异三、病因　　1、支气管、肺疾病（bronchialandlungdiseases）　　2、胸廓运动障碍性疾病（thoraciccagedyskinesiadiseases）　　3、肺血管疾病（lungvasculardiseases）　　4、其他：如睡眠呼吸暂停综合征（sleepapneasyndrome）

四、发病机制和病理　　引起右心室肥厚、扩大的因素很多，但先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症。导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重构，产生肺动脉高压。

1、肺动脉高压（pulmonaryarteryhypertension）的形成：　　①肺血管阻力增加的功能性因素（functionalfactors）：

②肺血管阻力增加的解剖性因素（anatomyfactors）：

功能性因素较解剖性因素更重要：急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血征纠正后，肺动脉压可明显降低，甚至正常――是临床治疗肺心病的理论基础。　　③血容量增多和血液粘滞度增加：　　　　　　　　　显性肺动脉高压（noticedpulmonaryarteryhypertension）：静息肺动脉平均压≥20mmHg　　隐性肺动脉高压（recessivepulmonaryarteryhypertension）：静息肺动脉平均压<20mmHg，而运动后肺动脉平均压>30mmHg

　2、心脏病变（heartdiseases）和心力衰竭（heartfailure）：　　肺循环阻力↑→右心代偿性肥大→右心室扩大及右心室功能衰竭。

心肌缺氧、乳酸堆积；反复感染，细菌毒素作用；酸碱水电解质失衡所致的心律失常等均可影响心肌，促进心衰。

　　3、其他重要器官的损害　　缺氧和高碳酸血征尚对脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官功能损害。五、临床表现　　本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺，心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。

㈠、肺、心功能代偿期（包括缓解期）此期主要是慢阻肺的表现。体检可有明显肺气肿征，。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有有心室肥厚、扩大。部分病例因肺气肿使胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈。又因膈下降，使肝浊音界及下缘明显地下移，应与右心衰竭的肝淤血征相鉴别。

㈡、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）本期临床主要表现以呼吸衰竭为主、有或无心力衰竭。

六、实验室和其他检查

1、X线检查：　　（1）肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征　　（2）肺动脉高压征：　　　右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；　　　其横径与气管横径之比≥1.07；　　　肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。

（3）右心室肥大征：

右图：肺气肿征象，两下肺大泡，悬垂“小心脏”右下肺A扩张

2、心电图检查（electrocardiogram,ECG）：右心室肥大的改变

肺型P波　　　电轴右偏重度顺钟向转位

RV1+SV5≥1.05mV；右束支传导阻滞及低电压V1、V2、V3可出现酷似陈旧性心肌梗死图形

3、超声心动图检查（ultrasoundcardiogram）：　　　右心室流出道内径≥30mm；　　　右心室内径≥20mm；　　　左右心室内径的比值<2；　　　以及右心室前壁的厚度、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标可以诊断肺心病。4、动脉血气分析：失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症、当PaO2＜8．0kPa＜60mmHg）、PaCO2＞6．67kPa（50mmHg），表示有呼吸衰竭。5、血液检查：6、痰细菌学检查：痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

7、其他肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。

七、诊断　　1、诊断标准：有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。　　2、鉴别诊断：　　①冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，有左心衰竭的发作史，常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等基础疾病，体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主。　　②风湿性心瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）：常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。　　③原发性心肌病（primarycardiomyopathy）：全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现。八、并发症1、肺性脑病（pulmonarycerebropathy）是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳储留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因。　　2、酸碱失衡及电解质紊乱（disturbancesinwater,electrolyteandacid-basebalance）　　3、心律失常（arrhythmia）以紊乱性房性心动过速最具特征性。　　4、休克（shock）肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有：①感染中毒性休克；③失血性休克，多由上消化道出血引起；⑨心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。　　5、消化道出血（digestivetractbleeding）　　6、弥散性血管内出血（DIC）

九、治疗　　（一）急性加重期：　　原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。　　具体措施：　　①控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药；　　②通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留：　　　鼓励咳痰　　　支气管舒张剂雾化吸入　　　气管插管或气管切开建立人工气道　　　氧疗　　　应用呼吸兴奋剂　　　呼吸机的使用　　③控制心力衰竭：肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。

1）利尿剂：有减少血容量减轻有心负荷、消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。不良反应有电解质酸碱失衡，痰液粘稠不易咯出等；　　2）正性肌力药：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物；　　　应用指征：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；③出现急性左心衰竭者。

3）血管扩张剂：效果不太显著，对部分心衰患者有一定效果。　　④控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧纠正后自行消失，如果持续存在应选抗心律失常药。　　⑤抗凝治疗：低分子肝素　　⑥加强护理工作：　　（二）缓解期：原则上是采用中西医结合的综合措施，增强病人的免疫功能．去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。　　（三）营养支持：

十、预后：缓解期治疗的效果良好与否，对病情转归有很大影响。

十一、预防：　　一、预防呼吸道感染，重视对感染、慢性支气管炎的防治，积极开展体育锻炼，改善环境卫生及劳动条件，特别是对烟尘及有刺激性气体的防护；注意个人卫生，凡因吸烟而致支气管炎久治不愈者应戒烟。　　二、积极治疗呼吸道急、慢性疾病。　三、加强宣教。思考题：1、什么是慢性肺源性心脏病？2、肺动脉高压形成机制？3、慢性肺心病的并发症？4、慢性肺心病心衰洋地黄药物使用指征？5、肺心病的并发症？

男病人，65岁，患慢性喘息性支气管炎30年。近年犯病时伴下肢浮肿，平时活动后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黄痰，进食少。来诊的上午发现患者精神恍惚、嗜睡、有时说话语无伦次，曾给予肌注安定10mg，患者安静，送医院急诊。查体：口唇紫绀，球结膜充血及轻度水肿，心率118次／分，两肺干湿罗音，腹软，肝剑下6cm，下肢有凹陷性浮肿。

　辅助检查：　　1.血象：白细胞12×109/L，红细胞5.6×1012/L，血红蛋白155g/L

2.血气分析：PH7.325，PaO280mmHg，PaCO255mmHg，BE－5

3.胸片：慢支、肺气肿、肺心病改变（下图）

问题：（1）分析和解释病情，说明血气分析的结果？