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一、西医学对本病的认识

肺源性心脏病（corpulmonale）简称肺心病,是指由于胸廓、肺组织或肺动脉及其分支的原发性病变引起的,因肺循环阻力增加,肺动脉高压导致的心脏病。根据起病缓急及病程的长短,可分为急性和慢性两类。急性者多因肺动脉总干或大分支的栓塞,使肺循环在短时间内大部分受阻,从而引起右室急剧扩张和急性右心衰竭。因该型极为罕见,故不作为我们讨论的内容。本章主要论述慢性肺源性心脏病（chroniccorpulmonale）。慢性肺源性心脏病在我国较为多见,有人统计,肺心病的患病率为0.46%,患病年龄多在40岁以上,而且患病率随年龄的增长而增高,急性发作以冬、春多见。急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭,病死率较高。

二、中医学对本病的认识

中医学无此病名,但古代文献中,有许多和该病极为相似的描述,如《灵枢・经脉》篇有:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”。《灵枢・胀论》说:“肺胀者,虚满而喘咳,曰水”。《素问・痹论篇》说:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。《灵枢・经脉》论述心包络之病甚,则见“心中澹澹大动”。《金匮要略》有“上气,喘而躁者,属肺胀”“肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”等论述,并制定了相应的治法方药,时至今日仍有指导意义。《济生方》云:“诸气皆属于肺,喘者亦属于肺,……将理失宜,六淫所伤,七情所感,……遂使脏气不和,营卫失其常度,不能随阴阳出入以成息,促迫于肺,不得宣通而为喘也……更有产后喘急,为病尤亟,因产所下过多,营血暴竭,卫气无所主,独聚于肺,故令喘急”,谈到了营卫失其常度可导致喘证。《丹溪心法・咳嗽》谓:“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”、“有嗽而肺胀壅遏不得眠者,难治”,说明了肺胀咳嗽与痰瘀互结有关。《证治汇补》指出:“痰挟瘀血碍气,……又风寒郁于肺中,不得发越,喘嗽胀闷者,……有停水不化,肺气不得下降者,肾虚水枯,肺金不得下降而胀者,……气散而胀者,……气逆而胀者”等,对疾病进行了较详细的分型,于临床有一定的指导意义。近来有人认为,痰浊壅塞气道,阻闭肺络,使肺气宣降失常,是本病发生的重要原因之一。津血同根,痰瘀同源,痰之黏滞壅塞,必然影响气血运行,由痰生瘀或夹瘀而病。综上所述,本病属于中医心悸、喘证、肺胀、咳嗽、痰饮、水肿等范畴,多因咳嗽、哮喘等肺系

疾病久羁不愈,迁延发展而来,其中心、肺等脏的络脉瘀滞与本病的发生发展有很大的关系。

第一节病因病机

一、西医学病因病理

（一）病因引起肺心病的原因很多,一般可分为如下3类。

1.慢性支气管、肺疾病慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等疾病,日久形成慢性阻塞性肺气肿,发展可成为肺心病。肺结核、矽肺、肺脓肿、肺慢性炎病、先天性肺囊肿、慢性弥漫性间质纤维化、胸部放射治疗等引起的广泛纤维性变化,结节病、硬皮病、播散性红斑、皮肌炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等疾病,主要累及细支气管及肺实质,以后累及肺血管而成肺心病。

2.影响呼吸活动的疾病如胸廓成形术胸膜纤维化、胸廓及脊柱畸形、广泛胸膜黏连、过度肥胖伴肺泡通气障碍、神经肌肉疾患（如脊髓灰质炎、肌营养不良等）,这些疾病呼吸活动受限、肺泡通气不足,肺组织可因此而纤维化,出现肺不张、代偿性肺气肿等。肺血管可能弯曲或扭转。

3.肺血管疾病比较少见,如原发性肺动脉高压、肺血管扭曲或闭塞、结节性肺动脉炎、多发性肺小动脉栓塞（如恶性肺肿瘤或其他栓子）等,因血管内膜增厚,引起管腔狭窄及血管扩张度减低,导致肺循环阻力增高并形成慢性肺心病。肺心病发病的先决条件是肺动脉高压。肺血管阻力增加、血容量增多及血黏稠度加大是引发肺动脉高压的重要因素,所有致病因子必须经过上述环节,才能导致肺心病的发生。

肺心病的病理改变因引起肺心病的原因不同,在肺、胸、肺血管各具其原发疾病的病理变化。根据我国大量调查资料表明,肺心病的病因中,慢性支气管炎、肺气肿占80%～90%。这里主要论述该类疾病的病变过程。

1.支气管慢性支气管炎患者,支气管黏膜上杯状细胞增多,黏液腺泡增生、肥大,浆液腺泡部分黏液化,黏膜和腺体分泌亢进,分泌物滞留在支气管内,造成支气管阻塞或半阻塞。同时支气管纤毛上皮遭到不同程度的损伤或破坏,逐渐累及细支气管,使管壁软骨和肌纤维破坏,管壁大为削弱。以后乃在管壁内形成广泛的瘢痕,加上管壁痉挛,使吸气时通气无阻而呼气时管腔易于陷闭,从而加重支气管的阻塞。2.肺泡支气管的上述病变使空气吸多呼少,即可在相应部位的肺组织发生阻塞性肺气肿,这种肺气肿主要属于小叶中央型。如受累肺小叶增多,呈囊泡状,则称为囊泡型肺气肿。全小叶型较少见,该型特点是肺泡管、肺泡囊和肺泡弥漫性扩张或成小囊状,遍布肺小叶内。

3.肺血管形态特征为肺动脉硬化伴肺动脉主支管腔扩大和管壁增厚。后者是因管壁内弹性纤维和肌纤维增加,使动脉中膜肥厚引起。逐渐可发生中膜纤维化和内膜硬化,肌型小动脉由于内膜增生、中膜肥厚、管壁玻璃样变而发生狭窄。电子显微镜观察可见肺泡壁上皮细胞肿胀、崩解、脱落和再生,肺泡毛细血管基底膜增厚。

4.心脏右心室心肌肥大,室壁肥厚伴心室扩大,心脏左转呈横位,心尖钝圆,主要由右心室构成。肺动脉段圆锥膨隆,心肌纤维肥大或萎缩,间质水肿,有时出现局灶性溶解性病变,终被纤维组织替代。有严重心律失常者,都有传导系统和心肌的急慢性病损,心室肌急性灶性变性、坏死,可以使心肌的传导和应激不一致,易在心室肌内形成折返激动,导致严重的心律失常而死亡。

二、中医学病因病机

（一）病因病机

1.外感六淫,肺失宣肃外感风寒六淫之邪,侵袭肺脏,肺失宣发肃降之职,日久不愈,迁延诸脏,由气及血,以致水停、痰阻、络瘀而发为本病。

六淫常相合为病,尤其是风寒或燥热之邪,常兼夹而成为本病的诱发或加重因素。如《简易方》说:“肺为五脏六腑之华盖,主行气温皮毛,形寒饮冷则伤肺,肺一受邪,安能统摄诸气?气乱胸中而病生焉,重则为喘,轻则为嗽。”2.痰饮、水湿内蓄脾肾阳虚,水停痰凝,上迫于肺,则咳嗽喘满,久则阻塞于肺,使肺气郁闭,肺络瘀阻而发本病。如《病机汇论》云:“夫肺气清虚,不容一物,若痰饮水气上乘于肺,则气道壅塞而为喘”。《直指方》言:“惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急。”

3.痰瘀相结咳嗽、痰喘久羁不解,不仅损伤肺肾之气,且因气不温煦而络气失运,势必导致瘀血涩滞,而成痰瘀互结之证。痰阻气道,瘀闭脉络,引发本病。正如《丹溪心法》所说:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”。

4.肺肾亏虚肺主气,司呼吸。平素劳倦汗出,或久咳不已,或痰热久羁,或水饮内停,或常感外邪,或久病不愈,皆可引起肺气、肺阴亏虚,宗气生成不足,肺络运行不利,而为短气、喘促。如《素问・玉机真脏论》说:秋脉“不及则令人喘,呼吸少气而咳”《证治准绳》谓:“肺虚则少气而;喘”。肾主纳气,为气之根。房劳过度,或久病不已,穷必及肾。肾虚摄纳无权,则见呼多吸少。正如《医贯》所谓:“真元耗损,喘出于肾气之上奔”。肾不主水,化痰成饮,凌心迫肺,也致喘咳气急。又卫出下焦,肾阳既衰,卫气生成不足,表卫不固,邪又易侵。如《医学六要》所说:“中年之

人病后,气促痰嗽,腿足冷肿,腰骨大痛,面目浮肿……悉属命门火衰阳虚之候”。

（二）病理演变

本病的主要病位在肺系,但与心、肝、脾、肾也关系密切。其发病过程一般是肺系先受邪气,进而及脾及肾,影响于肝,累及于心。因肺主皮毛,为娇嫩之脏,不耐邪侵,若邪气外袭,“皮毛先受邪气,邪气以从其合（肺）也”（《素问・咳论篇》）。肺失宣肃,气逆不降,咳喘遂发,此期以咳嗽为主。

肺病而津液不布,痰浊内生,困遏脾气,衰损中阳,使脾失升清,进一步聚湿生痰,复上干于肺,则发生痰、咳、喘。因脾虚不能生金,肺气更虚,卫外不固,邪气更易入侵,形成恶性循环。此期以咯痰为主,痰是此时的主要病理产物。脾阳虚及之于肾,使肾阳不足,失却蒸腾气化之权,主水失职,水液泛滥无制,一者化饮成痰,上犯于肺,壅遏肺气,则生痰、喘、咳嗽;一者水液溢于肌肤可见水肿。且肾主纳气,若肾气不纳,气浮于上,也能病发喘咳。此时以动则气喘、轻度水肿为特征。痰、水是此时的重要病理机制。肺、脾、肾三脏病变若不能得到控制,病之既久,气病及血,肺络胀满,脉络瘀阻,此时血瘀主要在肺;肺之气血既病,而心肺同居上焦,肺主气,心主血,肺气不利,百脉不朝,难于助心运血,使血脉瘀阻;脾气不健,气血生化无源,心之气血因此虚亏,络气无力运血;肾水不化,上凌累及心脏,心络因之涩滞不畅。此时临床可见痰、水、瘀的综合表现,如心悸、胸闷、气短、咳喘不能平卧、动则尤甚、紫绀、面色黯滞、水肿等症。肺、心络脉瘀阻不除,久及于肝,肝络瘀滞,可见胁下痞块、颈静脉怒张等症。脉络瘀滞,津液旁渗,水溢脉外,可见胸、腹水停;或化为痰饮,则加重水、痰之患。正如《医学入门》所说:“肺胀满,即痰与瘀血碍气,所以动则喘息,或左或右眠一边不得者是”。总之,肺心病的发病原因是久羁他病不愈而来,患者肺脾肾功能已渐衰退,肺不主气,肾不纳气,脾不运化,心气不足,络运无力,正气虚衰,邪又易侵。如此反复,使精气怯弱。故正虚为该病之本。一旦该病既成,痰、瘀、水则成为其共同的病理机制而存在于始终。当痰浊上扰,蒙蔽心窍或痰湿化热,痰火扰心,可见意识朦胧、嗜睡、谵语等症。若痰热化风、肝风内动,则又可见抽搐、震颤。若痰热壅盛,火热上炎,迫血妄行;或气滞血淤,脉络闭阻;或脾不统血,血不归经,可发生出血症状,见皮肤紫癜、瘀斑、呕血或黑便。若热毒炽盛,伤阴耗液,阴损及阳;或大量亡血致阳气衰微;或久病阳气大虚,皆可使气阴衰败,阴阳离绝,临床见大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝。

第二节西医临床诊断与治疗

一、临床表现

临床上除原有疾病的各种症状和体征外,可见肺、心功能不全及其他器官损害的征象。早期为呼吸和循环功能代偿期,后期则为心肺功能不全的表现。

（一）症状1.心肺功能代偿期患者多有长期、反复的慢性咳嗽、咳痰、哮喘病史,每年定时而发,缠绵难愈。以后逐渐出现气短、活动后心悸、呼吸困难、体倦乏力、不耐劳力,受凉感冒易引起急性发作、咳嗽、咳痰加剧,气短也日益加重。

2.心肺功能失代偿期随着病情发展,逐渐失去代偿功能,出现心悸、气喘、气急、紫绀,活动后更甚。一旦再有急性呼吸道感染,或有其他诱因,则可出现呼吸衰竭,或者两者并重。

（1）呼吸衰竭:早期主要表现为呼吸困难、紫绀、心悸、胸闷、气短,进一步发展则可出现各种精神神经障碍症状,即所谓的肺性脑病,如头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、言语障碍以及视力、记忆力和判断力减退。随着病情发展,可见神志恍惚、精神错乱、抽搐和扑翼样震颤;或见神志淡漠、嗜睡,甚至昏迷以至死亡。呼吸衰竭严重者,可发生消化道大出血,主要是因消化道黏膜水肿、糜烂,或同时有应激性溃疡所致。

（2）心力衰竭:以右心衰竭为主,严重者可出现全心衰竭,表现为气短、呼吸困难、心悸、少尿、紫绀加重、上腹胀痛、食欲不振、恶心呕吐、下肢浮肿等症状。

（二）体征1.心肺功能代偿期体检时有时见肺气肿表现,如桶状胸,叩诊肺部过清音、肝浊音界下移、心浊音界缩小甚至消失。听诊呼吸音减弱,感染时肺部可听到干湿性口罗音,心音遥远。肺动脉瓣区第二心音亢进和上腹部剑突下心脏搏动明显,是病变累及心脏的早期表现,若加之三尖瓣区出现收缩期杂音,提示有右室肥厚、扩大。部分病例因肺气肿胸内压升高,肺内压增加,影响腔静脉回流,可出现颈静脉充盈,但此时静脉压并无明显升高。

2.心肺功能失代偿期

（1）呼吸衰竭:当出现肺性脑病时,眼底可见视神经乳头水肿,有时还并发脑疝,此时除呼吸节律异常、意识障碍进一步加深外,还可出现锥体束损害征及瞳孔、眼球变化。

（2）心力衰竭:体检见颈静脉怒张、肝肿大伴有压痛、肝颈静脉回流征阳性、水肿和腹水,心率增快,可有因右室肥大致三尖瓣关闭不全引起的剑突下区收缩期吹风样杂音。心律失常尤其是房性心律失常也常见到。心力衰竭好转后,心脏杂音可减弱或消失。在病程后期合并肾功能不全时,口腔黏膜、面颊部常因色素沉着而呈紫色。

二、实验室和其他检查

（一）X线检查

可见肺动脉高压征。早期心脏不见增大,以后随着病情的发展,右心室增大。增大的右室推挤左室,使之向左向后移位。后前位心影向两侧扩大,心尖上翘。左前斜位,心脏前下缘膨出,使心尖后翘。右心房增大多见。心力衰竭时可见全心扩大,但病情控制后可恢复正常。

（二）心电图检查主要表现为右心室肥大的改变,电轴右偏,“肺型P波”。可出现各种心律失常。极少数患者可有左室肥大的心电图改变。这可能由于合并高血压、冠心病或支气管动脉分支扩张,有左到右分流,左室负担比右室加重而肥厚所致。肺心病也常出现肢体导联低电压、顺钟向转位等改变。这类表现也可见于肺气肿,故不能据此诊断为肺心病。

（三）心电向量图检查主要表现为右心室肥大和（或）右心房增大,合并右束支传导阻滞或终末传导延缓可作为参考条件。

（四）超声心动图检查根据1980年全国肺心病专业会议修订的诊断标准,有主要条件和参考条件。

1.主要条件①右心室流出道内径≥30mm;②右室内径≥20mm;③右室前壁厚度≥5.0mm,或有前壁搏动幅度增强;④左右心室内径比值<2;⑤右肺动脉内径≥18mm,或肺动脉干≥20mm;⑥右心室流出道左心房内径比值>1.4;⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（Q波低平或<2mm,有收缩中期关闭征等）。2.参考条件①室间隔厚度≥12mm,搏动幅度<5mm,或呈矛盾运动;②右心房增大≥25mm（剑突下区）;③三尖瓣前叶曲线DE、速度增快,E峰呈尖高型,或有AC间期延长;④二尖EF瓣前叶曲线幅度低,CE<18mm,CD段上升缓慢、延长,呈水平位或有EF下降速度<90mms。凡有胸部及肺疾病的患者,具有上述2项条件者（其中必须具备1项主要条件）,均可诊为肺心病。

（五）肺功能检查在心肺功能衰竭时不宜进行。症状缓解后进行测定,患者均有通气和换气功能障碍。此外,经静脉送入漂浮导管到肺动脉,直接测定肺动脉和右心室压力,可作为早期诊断的依据。

（六）血液检查

1.血常规红细胞计数和血红蛋白常增高,合并呼吸道感染时,白细胞计数也可增高。但据临床观察,中性多形核白细胞增多要比白细胞总数增多更敏感。

2.肝功能由于肝脏瘀血,故部分患者可有肝功能异常。

3.肾功能肺心病患者约有40%血中非蛋白氮增高,同时尿素氮也增高。

4.电解质肺心病患者常出现电解质的紊乱,在呼吸衰竭的不同阶段可出现高钾、低钠、低钾或低氯、低钙、低镁等变化。还常有酸碱平衡的失调。

5.免疫功能检查肺心病患者的细胞免疫力,如玫瑰花环试验、淋巴母细胞转化试验和植物血凝素（PHA）皮肤试验等,一般均低于正常,这与缺氧、细胞代谢障碍、组织免疫力降低有关。血清lgA常增高而IgG则降低。另外,血清中非特异性自身免疫抗体如类风湿因子和抗核抗体阳性率较高,而血清中CH50,尤其是C3含量降低。

6.血液动力学全血黏度和血浆黏度常增加,红细胞压积正常或偏高,红细胞电泳时间常延长。

7.血气分析早期肺心病患者及肺间质纤维组织和肺血管病变引起的肺心病,表现为PaO2偏低,而PaCO2在正常范围或也偏低。

三、诊断要点

主要根据慢性肺或胸部疾病史,结合临床表现及辅助检查,若有肺动脉高压、右室肥大,即可考虑为该病;如有右心衰竭则更易确诊。根据1997年我国修订的慢性肺心病诊断标准,诊断本病可归纳为如下要点。

1.慢性肺、胸疾病或肺血管病变、肺动脉高压主要根据病史、体征、心电图、X线检查,并可参考放射性核素、超声心动图、心向量图、肺功能或其他检查来判定。

2.右心功能不全、右心室增大主要表现为颈静脉怒张、肝肿大及压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。

四、鉴别诊断

本病须与下列疾病进行鉴别。

（一）冠心病虽然冠心病与肺心病均多见于老年人,都可发生心脏扩大、心律失常或心力衰竭,二者又可合并存在,但冠心病患者多有典型的心绞痛或心肌梗死、左心衰竭史,常和高脂血症、高血压并存。而肺心病则有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等病史,再根据体检、X线、心电图等,不难鉴别。若出现下列情况:如心浊音界向左或左下扩大而能排除高血压,A2>P2,心尖区有II级以上收缩期杂音,主动脉弓有迂曲延长和钙化时,要考虑肺心病和冠心病二者合并的可能。（二）风湿性心脏病肺心病心脏增大时,因三尖瓣相对关闭不全,在三尖瓣区可闻及II～III级吹风样收缩期杂音,有时可传到心尖部。加上右室肥大、肺动脉高压等表现,易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般风湿性心脏病发病年龄较短,常有风湿性关节炎和心肌炎的病史,二尖瓣区有明显的杂音,X线检查有明显的左房扩大,心电图有“二尖瓣P波”等可资鉴别。（三）心肌病肺心病心脏扩大伴右心衰竭,可与某些心肌病相似,但心肌病患者心脏为全心性增大,无咳嗽、气喘、肺气肿等胸、肺病史,而往往有地方性（克山病）、家族性（家庭性心肌病）心脏病史及贫血、甲亢、黏液性水肿、脚气病,风湿性疾病史,X线查无肺气肿征,无突出的肺动脉高压征,心电图无明显的心脏顺钟向转位及电轴右偏,而以心肌劳损为主。（四）昏迷状态

本病发生肺性脑病昏迷时,须与肝性脑病、尿毒症、颅内占位性病变或脑血管意外引起的昏迷进行鉴别。这类昏迷一般都有其原发疾病的特点,再根据病史及其他检查,不难区别。

（一）急性期治疗

1.控制呼吸道感染呼吸道感染是诱发心力衰竭和呼吸衰竭的重要因素,故积极控制感染是治疗肺心病的一个关键。一般多参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在没有培养结果前,根据感染的环境及痰涂片染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数,院内感染则以革兰氏阴性菌为主,最好采用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、诺酮类及头孢类抗生素。原则上以窄谱抗生素为主,选用广谱抗生素时要注意可能继发真菌感染。

2.改善呼吸功能,抢救呼吸衰竭（1）保持呼吸道通畅:①消除痰液。可用必嗽平8～16mg,每日3次,口服;或氯化铵0.3～0.6g,每日3次口服;也可用α糜蛋白酶5mg、庆大霉素8万U、氨茶碱0.25g加生理盐水100-ml,每日3次雾化吸入。对无力咯痰者,可捶背、拍胸,或用吸痰器吸痰。②解除支气管痉挛。可用氨茶碱0.1～0.2g,每日3次,口服,或氨茶碱0.25g加入20%葡萄糖注射液40ml中缓慢静脉注射（时间不少于20分钟）;或舒喘灵2～4mg,每日3次,口服或气雾吸入;也可用肾上腺皮质激素治疗,氢化可的松150～200mg或地塞米松10～20mg,加入5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注。

（2）吸氧:由于肺心病缺氧的同时有二氧化碳潴留,呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦化学感受器的刺激来维持,所以一般用低流量管持续给氧。若二氧化碳潴留明显时,可用面罩加压辅助呼吸。

（3）呼吸兴奋剂:在呼吸衰竭有神志障碍时应用。一般用可拉明0.375g,每2～4小时肌注1次,也可用1%可拉明作静脉滴注;回苏灵8～16mg或洛贝林6～9mg肌肉或静脉注射。在用呼吸兴奋剂时,要在呼吸道通畅的情况下应用,并同时吸氧,给予支气管扩张药。

（4）气管插管与气管切开:适用于深昏迷,或痰稠堵塞呼吸道不能咯出,严重影响气道通气功能,且导管吸痰无效者。如估计1～2天内病情能改善者,可采用气管插管,否则,应及早作气管切开。对气管切开者,要密切观察,认真护理,清除痰液,防止创口感染。

3.控制心力衰竭轻度心力衰竭在吸氧、控制感染、呼吸功能改善后,症状可缓解或消失,或配合利尿剂。如果心力衰竭较重而难于控制时,再考虑用强心药物。4.心律失常的治疗肺心病患者常易出现心律失常,尤其在急性呼吸道感染或急性呼吸衰竭时更易发生,以房性心律失常多见。随着病情好转,多可迅速消失。频发性房性早搏、室上性心动过速、心房扑动或房颤。如经一般治疗仍不消失,又未用过洋地黄类药物时,可用西地兰0.2～0.4mg加入25%葡萄糖液中缓慢注射。利多卡因、异搏停也可适当选用;如因洋地黄所致,应按洋地黄中毒处理。注意:在应用抗心律失常药物时,应避免应用心得安等-β受体阻滞剂,以免引起支气管痉挛。

5.并发症的处理

（1）肺性脑病:一般处理与肺心病急性发作期相同。对于重症肺性脑病出现脑水肿表现者,要用脱水剂治疗,一般以20%甘露醇250ml,快速（30分钟以内）滴注,每日1～2次。也可以用肾上腺皮质激素如氢化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg,加入50%葡萄糖液500ml中静脉滴注。如患者出现狂躁不安或抽搐时,可酌情应用水合氯醛、奋乃静或安定等镇静剂。

（2）消化道出血:可用去甲肾上腺素2mg加生理盐水50ml口服;安络血10mg,每天2次,肌肉注射;止血敏250mg,每日2次,肌肉注射;或甲氰咪胍0.2～0.4g加入葡萄糖液100ml中静滴;也可口服云南白药。必要时配合输血。

（3）弥漫性血管内凝血（DIC）:出现DIC时,表示病情已很严重,必须立即抢救,才有可能挽回生命。要积极控制感染,治疗呼吸衰竭,同时还要补充血容量,运用抗凝治疗。扩容可用低分子右旋糖酐500～1000ml或706代血浆静脉滴注;抗血小板凝集可选用潘生丁或阿司匹林。在DIC高凝状态时,可用肝素每日1万～2万U加入葡萄糖液500ml中静脉滴注,但需严密观察。也可用尿激酶每次2万～8万U,每日2～3次静脉滴注。在DIC后期,纤维蛋白原溶解而见大量出血或渗血者,可用6-氨基已酸每次4～6g加入葡萄糖液中静脉滴注,维持剂量每4小时1g;或每次2g,每日3～4次,口服。也可用对羧基苄胺每次0.1～0.2g,用葡萄糖稀释后缓慢静脉注射。必要时可输血以补充凝血因子。

（二）缓解期治疗1.一般治疗加强缓解期的治疗是防止肺心病进一步发展的关键。要注意防治原发疾病及急性呼吸道感染,可配合冷水浴等耐寒锻炼。平时多采用腹式呼吸或缩拢口唇呼气,以改善肺脏通气。

2.增加机体免疫能力可酌情使免疫调节剂如免疫球蛋白、胸腺肽等药物,以提高机体的免疫能力,从而减少发病次数。

3.对症处理如镇咳、祛痰、平喘、抗感染等,可酌情选用。

第三节中医辨证论治

一、辨证要点

本病是诸多原因导致肺脏疾病,进而影响他脏,以痰、瘀、水为重要病理因素,本虚标实、虚实夹杂之证。因为其复杂和多变性,故临床要辨别以下几点:

（一）辨病位以何脏为主本病初期,主要为肺气失于宣肃,见咳嗽气急、呼吸不利、咯痰量少等症状;随着疾病发展,逐渐出现痰涎量多、肢体水肿、脘闷腹胀等脾虚不运症状;形寒肢冷、尿少神疲、喘急息微的肾脏病变;心悸气短、胸痛胸闷、心烦失眠、唇舌青紫的心脉瘀阻,心神失养表现;胁肋胀痛、胁下痞块、颈静脉怒张的肝络瘀滞之象。临床常两脏或多脏同病,甚至诸脏症状并见,辨证之时当详细诊察。

（二）辨虚实肺心病为本虚标实之证。一般病之初期以实证为主,病久则虚证多见;病在肺者多痰湿壅滞之实证,病在脾、肾者,多中焦失运和肾虚不纳之虚证;急性诱发者多实证,慢性迁延、处于缓解期者多虚证;病邪入络者多瘀血阻滞或津液化水之实证;病在气者多脏腑功能低下之虚证。

（三）辨痰、瘀、水之主次

痰、瘀、水为本病主要的病理产物,而且贯穿疾病的始终。但疾病早期,以痰饮壅肺为主,见痰、喘、咳嗽症状;随着病情发展,出现面色青紫、唇舌色暗、脉络怒张等表现者乃瘀血为要;见肢体或周身浮肿、腹水、胸水者,则主要为水液停留。治疗时应有所侧重,或化痰为要,或祛瘀为主,或利水为先,同时兼顾其他治法。

二、治疗原则

本病分为缓解期和急性发作期,故在治疗时必须针对这两期分别施治。中医学认为,肺心病缓解期的主要矛盾为肺肾气虚,本虚邪微;急性发作期表现为本虚标实。在整个病程中,气虚、血瘀、水蓄、痰阻则贯穿于始终,只是侧重面不同而已,故缓解期以扶正固本为主,急性发作期则应以急则治标、标本同治为原则。祛痰、化瘀、通络、利水在两期可适当选用。

三、辨证治疗

肺肾气（阳）虚证的辨证治疗

证候:咳嗽、气短,活动后加重,或有少量泡沫痰,腰酸腿软,或畏寒肢冷,面色暗滞,舌淡暗或瘀斑、苔薄白,脉沉细。

证候分析:肺气不足,主气不能,或肾气亏虚,温化失职,纳潜失常,故见咳嗽气短、腰酸腿软、或畏寒肢冷。动则耗气,故活动后加重。津液不能布化,则咳吐痰液。阳气鼓动无力,络气失于输运,脉络瘀滞,故见面色暗滞、舌暗瘀斑。阳气不足以温则苔白,气血不足以充则脉沉细。

治法:益肺补肾,活血通络。

方药:人参鹿茸丸加减。人参6g,鹿茸0.5g（吞服）,杜仲15g,怀牛膝20g,补骨脂12g,五味子9g,熟地12g,冬虫夏草10g,茯苓15g,半夏9g,地龙15g,丹参30g,当归12g。

方解:方中人参、鹿茸温补元阳,增益肺气;杜仲、怀牛膝、补骨脂、冬虫夏草补肾温肺,五味子、熟地滋补阴液,敛润虚阳;半夏、茯苓化痰利湿;丹参、当归养血活血,当归又可润肺止咳;地龙活血祛瘀,通利脉络。全方共奏益肺补肾、活血通络之效。

加减:兼脾虚痰湿者,证见痰稀量多、食少乏力、苔白腻、脉滑或细而无力,上方去熟地,加茯苓至30g,白术12g,陈皮9g;兼有阴虚者,证见口干、心烦、手足心热、舌质红、脉细数,上方去鹿茸、补骨脂,加沙参15g,知母9g,熟地改生地;兼有心气虚者,见心悸明显,脉沉细或结代,上方加麦冬12g,龙眼肉12g。

（二）急性发作期

1.寒痰阻肺,肺络郁滞证（肺功能不全,早期呼吸道感染）

证候:咳喘,痰多色白,气短,面色暗滞,或恶风,周身不适,舌暗淡、苔白腻,脉浮紧。

证候分析:外感寒邪引动宿痰,肺气壅塞,宣发肃降失常,则有咳喘气短、痰多色白;心肺络脉不畅,故见面色暗滞、舌淡暗;外邪袭表,故见恶风、周身不适、脉浮紧。

治法:温肺化痰,降气平喘,佐以活血通络。方药:苓桂术甘汤合苏子降气汤加减茯苓15g,桂枝6g,白术10g,苏子10g,陈皮12g,半夏9g,川朴6g,当归12g,干姜9g,炙甘草3g,地龙15g。

方解:方中以苓桂术甘汤温化寒饮,健脾燥湿;苏子、陈皮、半夏、干姜、川朴降气化痰平喘;当归活血润肺止咳;地龙活血止咳通行络脉;诸药相伍,奏温肺化痰、止咳平喘,兼以通络之效。

加减:若表证较重,证见恶风寒甚、咳嗽气喘不能平卧、痰多稀白、身痛头疼者,以小青龙汤为主加减;若痰多者,加吴茱萸8g;络脉瘀滞明显者,可加蜈蚣、僵蚕以加强通络之力。

2.痰热壅肺,肺络瘀阻证（呼吸道感染）证候:咳嗽喘促不能平卧,痰黄黏稠,不易咯出,或身热口渴,面色紫暗,大便干燥,舌紫暗、苔黄或黄腻,脉滑数。

证候分析:痰热壅肺,肺气郁闭,肺络瘀阻,故咳嗽喘促不能平卧,痰黄黏稠,不易咯出;热邪灼焚,故见身热口渴、大便干燥;络脉瘀阻则面色及舌质紫暗;苔黄脉滑而数,皆痰热之象。

治法:清热化痰,宣肺通络。

方药:麻杏石甘汤加减炙麻黄10g,杏仁10g,生石膏20g（先煎）,黄芩12g,桑白皮12g,鱼腥草30g,全瓜蒌30g,胆南星9g,地龙12g,炙甘草3g。

方解:方中麻黄、杏仁、生石膏、甘草清热化痰,宣肺平喘;黄芩、桑白皮、鱼腥草清肺泻热,导痰下行;瓜蒌、胆南星化热痰而通肺络之郁闭;地龙祛瘀血可除心络之瘀滞。全方共成清热化痰、宣肺通络之剂。

加减:若痰黏滞难咯者,加马兜铃12g;口渴甚者,瓜蒌改瓜蒌根30g;大便难解者,加虎杖12g,枳实12g;喘促不能平卧明显者,加葶苈子9～30g。

3.阳虚水泛,心肺络瘀证（以心功能不全为主）

证候:全身浮肿,心悸气短,不能平卧,尿少,口唇紫绀,舌质紫绛、苔白腻,脉沉虚弱或结代。证候分析:阳虚不化,水湿泛滥肌肤,则见全身浮肿而尿少;水饮凌心,则心悸气短;心肺络脉瘀滞,则见口唇紫绀、舌质紫绛;水饮内停,故苔白而腻;阳气不足,络脉运行无力,则有脉沉虚弱;或脉结代者,心络瘀阻之表现。

治法:温阳健脾利水,佐以活血化瘀。

方药:真武汤加减制附子9g（先煎）,茯苓30g,白术12g,白芍15g,生姜10g,桂枝10g,葶苈子15g,黄芪15g,车前子15g（包煎）,泽兰10g,地龙12g。

方解:方中以真武汤温阳健脾利水;桂枝辛温通阳,畅利脉络;黄芪补阳气之虚,兼有利水之效;葶苈子、车前子、泽兰泻肺利水,泽兰与地龙相伍尚有活血通脉之功;地龙祛瘀通络,并可止咳平喘。

加减:水饮射肺,咳喘明显者,加桑白皮以宣肺泻水;络瘀较重者,加桃仁、红花、蜈蚣以祛瘀通络。

4.痰浊蔽窍,肺络瘀阻证（肺性脑病）

证候:神昏谵语,意识朦胧,甚或昏迷,呼吸急促或伴痰鸣,舌紫,脉滑数。

证候分析:痰浊上扰,脑络为痰邪郁闭,故见神昏谵语,意识朦胧,甚或昏迷;痰饮壅阻肺络,故见呼吸急促或有痰鸣;舌紫者,络脉瘀阻之象;脉滑数者,痰热内扰之征。

治法:清热豁痰,通络开窍。

方药:涤痰汤加减陈皮12g,半夏10g,茯苓15g,炙甘草3g,石菖蒲12g,郁金10g,枳实10g,竹茹12g,黄芩15g,胆南星12g。

方解:方中以半夏降逆和胃,燥湿化痰;竹茹清热化痰除烦;枳实行气消痰,使痰随气下;陈皮理气和胃燥湿,茯苓健脾渗湿,使湿去痰消;郁金理气活血通络,黄芩清泄肺热;石菖蒲祛心络之痰,胆南星化痰清热,二药相伍,除痰而通心络之滞;甘草健中焦而调诸药。全方共奏清热豁痰、通络开窍之功。

加减:可同时服用苏合香丸、安宫牛黄丸或至宝丹;若有肝风内动,证见烦躁不安、抽搐者,上方加钩藤12g,僵蚕12g,全蝎10g以搜剔通络,平肝息风;或用羚羊钩藤汤送服安宫牛黄丸。

5.元阳欲绝,肺络气虚证（休克）

证候:喘迫气促,面色晦暗,汗出肢冷,舌质紫暗,脉沉细而数、或脉微欲绝。

证候分析:虚阳欲脱,气越于上,不能归源,肺络气虚,宗气生成不足,则见喘迫气促;阳不固津,阴液外泄,则见汗出肢冷;络气不足,血运无力,脉络瘀滞,故见面色晦暗,舌质紫暗;阴阳离绝,脉络不足以充,阳气不足于运,故见脉沉细而数,或微而欲绝。

治法:回阳救逆,益气复脉。

方药:四逆汤合生脉散加减人参15g,制附子12g（先煎）,干姜9g,麦冬12g,五味子9g,黄芪30g,炙甘草5g。

方解:方中人参大补元气,附子温补元阳;干姜助附子增加温阳之力而如虎添翼;黄芪助人参,补益宗气之虚且似火加薪;麦冬、五味子滋阴,伍人参有益气复脉,助络脉运行之效。炙甘草益气健中,调和诸药。全方共奏回阳救逆,益气复脉之功。

加减:也可用独参汤,人参15g水煎顿服;若出现面颊潮如妆,游移不定的戴阳证,可用白通汤。本证甚为危急,治疗必须争分夺秒。

6.热瘀伤络证（有出血倾向）

证候:咳喘不得平卧,咯吐痰多黏稠,或痰中带血,面色晦暗,皮肤瘀斑瘀点,舌紫绛,脉细数或涩数。

证候分析:肺气宣肃失司,津液化为痰饮,壅阻肺络,故见咳喘不得平卧,痰多黏稠;若肺络损伤,则见痰中带血;络脉瘀滞,则有面色晦暗;瘀热伤络,血液外溢,则见皮肤瘀斑瘀点;舌紫绛,脉细数或涩,皆热扰络瘀之表现。

治法:清热凉血,活血止血。

方药:生脉散合犀角地黄汤加减人参10g,麦冬12g,五味子9g,犀角1.5g（研末冲服）,生地30g,丹皮12g,丹参20g,三七3g（冲服）,白茅根15g。

方解:方以生脉散益气滋阴,固摄脉道;犀角、地黄、丹皮、白茅根清热凉血止血;丹参养血活血,三七活血止血,使止血不留瘀,祛瘀不伤正。诸药共奏清热凉血、活血止血之效。

加减:如有呕血、便血者,加仙鹤草15g,白及12g,阿胶15g（烊化）;或口服云南白药0.3g,1日3次,以增加止血之力。

四、其他治疗

（一）单方验方

1.水蛭研粉,每次1g,每日3次,口服。

2.补肺丸:黄芪、党参各200g,白术150g、防风30g、蛤蚧5对共研细末,炼蜜为丸,每丸6g,日服2丸,每年连续或间断用药3个月,用以治疗肺心病缓解期。治疗过程中如有急性感染和其他并发症者停服。

3.杏仁、胡桃肉各60g,共研细末,加生蜂蜜少许,调服,每日3次,每次服3g,适用于肺心病肺肾气虚者。

4.百合、枸杞子各30g,每日1剂水煎服,可用于肺肾阴虚者的辅助治疗。

5.泻肺丸马兜铃、赤茯苓、桑白皮、杏仁、款冬花、甘草、甜葶苈、防己、陈皮、皂荚,可治疗肺

心病痰热气滞明显者。

（二）针灸治疗

1.体针:取肺俞、脾俞、肾俞、足三里、气海、内关、大椎、神门等。肺性脑病可针合谷、曲池、人中、印堂、地仓、颊车。

2.耳针:取心、肺、神门、气管、肾、肾上腺。

第四节预后与调护

本病是诸多呼吸系统的慢性疾病长期不愈演化而来,故一般预后不佳。在急性期治疗得法,缓解期注意调护,可以延长寿命。该病调护非常重要。平时要注意防治感冒,多进行体育锻炼和呼吸锻炼,提高呼吸道的耐寒能力。改善劳动条件和环境卫生,避免过度劳累。抽烟者必须绝对戒烟。饮食要富于营养而易于消化,日常也可服食一些补益物品,以提高机体的抗病能力。

附:从络病论治研究进展

肺心病多由各种原因影响肺之宣肃,久羁不去,由气及血,以致气壅血瘀,肺络瘀阻而成。由于肺主气而司呼吸,朝百脉而通全身。肺之功能失职,必然使气血运行乖戾,络脉瘀阻不畅。现代中医界认识到,本病发生发展过程中“瘀阻肺络”的重要性,为此进行了大量的研究。

（一）肺心病“络病”的微观研究

先由气病,后累血瘀,久病入络,是肺心病发病的病理过程,因而肺心病必然出现瘀血。血液流变学、微循环等改变,从微观角度较客观地反映了瘀血的存在。1.血液流变学的研究金维岳[1]测定肺心病患者血液流变学的5项指标,其均值均高于正常,同时发现血液流变学的改变和中医分型有关。中医辨证将肺心病分为2期6型,痰浊闭窍型和阴阳虚脱型的异常指标明显高于气虚外感、阳虚喘肿、气阳两虚及气阴两虚型,比较客观地反映了临床病情变化的程度。陈治英[2]从数学模式的角度,从检查肺心病的血液流变学的9个指标中,筛选出3个进行瘀证分类的指标,即全血黏度、纤维蛋白浓度和红细胞电泳率。从精选少量指标就能构成诊断这个意义上讲,模式诊断方法值得参考。2.微循环的研究李树森[3]对肺心病患者各部位的微循环（甲皱微循环、手指微循环、舌尖微循环、眼部微循环等）进行观察,发现其整个病变过程均存在不同程度的微循环障碍,呈血瘀表现,其程度随病情加重而递增,而用活血化瘀治疗后有所好转。车洪栓[4]以补气活血治疗肺心病并高黏综合征30例,甲皱微循环和血液流变学观察表明,治疗后血液速度加快,袢顶瘀血渗出减轻,血液流变学7项指标中6项明显改善,临床症状、体征和血气变化随之明显好转。3.体外血栓形成的检查与分析张伯礼[5]为了探讨血液流变学与肺心病的关系,对部分慢性阻塞性肺疾病患者进行了体外血栓形成的检测和初步分析。结果慢阻性阻塞性肺疾病患者体外血栓长度、湿重、干重高于健康人数倍,肺心病患者血栓最长,说明本病常伴有高凝血状态,血栓形成能力增强。认为体外血栓形成与否是判断瘀血证有无及肺心病程度轻重的一个重要指标。（二）“络病”治疗在肺心病中的应用近年来许多学者应用活血通络方法治疗肺心病,取得明显疗效。高瑞东[6]治疗肺心病心力衰竭64例,治疗组使用络病理论代表方剂通心络胶囊结合西医综合治疗,对照组用单纯的西医综合治疗作对照,结果治疗组和对照组显效率分别为82.4%和60.0%,总有效率分别为94.1%和90.0%,显效时间分别为（5.2±2.0）d和（8.1±2.4）d,其中显效率、显效时间2组比较均有显著性差异（P<0.05和P<0.01）,总有效率无差异。宁玲等[7]用血府逐瘀汤加减治疗肺心病急性发作,选用桃仁10g,红花6g,生地黄12g,川芎10g,赤芍10g,桔梗10g,益母草12g,瓜蒌壳12g,法半夏10g,地龙10g,胆南星10g,丹参10g,葶苈子12g,每日1剂,水煎服。经治26例,结果治愈14例,好转11例,总有效率96.1%。同时认为,痰浊壅塞气道,阻闭肺络,使肺气宣降失常是喘病发生的重要原因之一。津血同根,痰瘀同源,痰之黏滞壅塞,必然影响气血运行,由痰生瘀或夹瘀而病。姜玉敏[8]认为慢性肺心病心力衰竭属于急性加重期,主要为心脾肾阳气虚衰,水湿泛滥,兼有血瘀,治疗温补阳气,通利水湿,活血化瘀,使阳气恢复,气化功能正常,水湿通利,气机畅达,瘀血排除,脉络疏通,则症状缓解。故采用利水化瘀法,药用附子24g,红参10g,茯苓16g,白术10g,桂心9g,生姜9g,郁金15g,猪苓30g,泽泻30g,木通30g,车前子30g,鸡血藤30g,红花9g,赤芍15g,丹参15g,水煎服,每日1剂。治疗30例肺心病心力衰竭等,结果显效率为71.43%。（王振亮）参考文献

1金维岳.慢性支气管炎、肺源性心脏病血液流变学检查与中西医结合临床分型的关系.江西医药,1982,（3）:49.

2陈治英.慢性肺源性心脏病急性发作期瘀证微观辨证探讨.贵阳中医学院学报,1986,（3）:36.

3李树森.慢性阻塞性肺疾患的微循环障碍及活血化瘀治疗前后多部位微循环的临床观察.中西医结合杂志,1984,4（5）:273.

4车洪栓.黄芪五物汤加减治疗肺心病并发高黏度综合征30例甲皱微循环的临床观察.中西医结合杂志,1984,4（5）:273.