骨髓炎，慢性骨髓炎的治疗

　　急性骨髓炎治疗不当时，多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。近年来伴随灾害事故、交通事故的增加，继发于开放骨折及手术感染的患者迅速增加。致病菌多为金葡萄，外伤引起的多为大肠杆菌、变形杆菌和革兰氏阴性菌。慢性骨髓炎骨营养中断，造成骨坏死，易形成死骨，仅用中药及抗生素多不能治愈，多数应手术治疗。骨髓内形成脓肿、骨髓内压力增高，骨髓内血流中断，骨膜下形成脓肿而致骨坏死、病理骨折、甚至大段骨对应都坏死造成的骨缺损。临床上多半有继发窦道，反复排脓。如窦道闭塞；局部就会发热、肿痛，对应部淋巴结肿大，全身发热，白血球增高和血沉加快等。如长年窦道不闭，极有可能会发生窦道区组织癌变，而截肢。

下列情况应积极手术治疗：　　（一）局部情况：1.脓肿形成，包括骨膜下脓肿、软组织蜂窝组织炎、骨髓腔脓肿；2.瘘孔；3.死骨；4.骨不愈合及假关节；5.骨髓内炎性肉芽；6.畸形；7.异物如钢板、髓内钉等存留。　　（二）全身情况：败血病、恶性变、反复发作。慢性骨髓炎因病情不同治疗方法也不同，病灶清除，持续冲洗是定型的基本方法，在有充分把握治愈炎症的基础上，可一期植骨，修复骨缺损；一期截骨矫形；一期关节成形术，同时以内外固定，使骨得以修复。对合并关节病变的应该可以一期同时处理尽可能保留关节功能，中药具有重要治疗价值，可改善贫乱转，提高免疫力，对耐药菌有良好疗效，不能完全依赖抗菌素。概述　　如局部血运良好，即使有感染，机体对细菌具有防御功能，炎症也能迅速消退。投入的抗生素也容易达到骨病灶部而发挥效力。慢性骨髓炎的病理特征，就是局部缺乏血运，因此，抗生素不能彻底治疗炎症。虽然抗生素的临床应用，对急性骨髓炎的治疗非常有效，但无论是口服或静脉注射抗生素，对慢性骨髓炎就不那么明显。由于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏，坏死，周围组织瘢痕，局部血运缺乏，抗生素不能到达病灶，这是骨髓炎难治的原因。因此，必须通过手术清除病灶，改善局部血运，才能使抗生素发挥效力。首先,从瘘孔或手术创口内组织行细菌培养，确定细菌种类及细菌敏感性.一般用青霉素族、头孢霉素族及氨基糖甙类抗生素。最近MRSA耐药菌有不断增加的趋势，不得已也选用四环素族。但致病菌不能确定的病例不少，如不能培养出细菌，就按照耐药菌用药。值得注意的是，弱毒菌感染也有增加的趋势。多种抗生素并用，及广谱抗生素大量应用，确有协同作用，但考虑到副作用及耐药菌的增加，尽可能避免多组并用，如要并用最好是选择具有杀菌作用的抗生素。一般认为抗生素到达骨的浓度低，所以应选择透骨吸收较好的抗生素。笔者认为术后应用抗生素4-6周，慢性骨髓炎在术后应用抗生素6周后，一般血沉,CRP,白细胞已正常化，如果反复再发瘘孔持续存在，也不能漫无边际的投入抗生素。应细心研究创口不闭合的原因，决定再次手术。抗生素的局部使用，必须和手术结合才有效。持续冲洗及庆大霉素、先锋霉素、中药链珠均有效，原因是局部高浓度的抗生素。术中创面也应撒入抗生素。有时从洗净管间断注入抗生素，但注射时，应注意逆行感染。手术治疗法慢性骨髓炎多数有手术适应症，应按照其病理状态制定治疗方针，在抗生素的作用下，积极手术治疗。慢性血源性骨髓炎的病理特征：　　1.死骨；2.肉芽；3.死腔、空洞；4.骨包壳；5.窦道；6.骨膜下脓肿，软组织脓肿；7.新骨生成；8.骨小梁的变化；9.关节强直；10.软组织缺损、瘢痕；11.骨缺损等外伤性慢性骨髓炎患者；12.骨缺损；13.假关节、骨折；14.畸形；15.异物及内固定。慢性血源性骨髓炎的形成特征：　　由于抗生素的广泛应用，急性败血症样发病的少了，而形成为非典型的病例不断增加，大量的新生骨包壳围住死骨，死骨量小、骨小梁消失，骨硬化。X线片示骨破坏及高密度减低区混杂出现。手术适应症　（一）局部症状①脓肿形成（骨膜下脓肿，软组织蜂窝织炎、骨髓内脓肿）②瘘孔形成；③死骨；④骨髓内肉芽；⑤骨不愈合；⑥假关节；⑦畸形；⑧异物（髓内钉及钢板等内固定材料）　　（二）全身症状　①败血症②恶性变（窦道癌变、肉瘤）。根据不同的病态，制定不同的手术方法。术前处置及检查呈慢性的病例出现急剧的炎症症状时，按急性骨髓炎处理，行局部固定，抗生素及中药应用，在短时间内可缓解症状。但如果长期多处瘘孔反复发作，或炎症复发时应积极手术。笔者认为，不应该等软组织症状消退、体温正常才手术，而应按急诊手术处理。为了根治，必须仔细阅片，把握骨病灶的范围及软组织病灶范围，设计手术切口。切口应避开神经、大血管及瘘孔。全身检查包括　　①血液：白血球总数及分类，C反应蛋白、血沉、血清总蛋白、A/G比值、血糖。②X线检查：平片、断层、窦道造影。CT、MRI尽可能作，但不列为常规。③骨扫描。④脓窦道细菌培养，药敏试验。手术治疗慢性骨髓炎治疗的原则：充分的病灶清除，刮除髓内炎性肉芽组织及硬化骨壁，摘除死骨，以新鲜、带血运的组织填充死腔，封闭创面。对病灶进行持续冲洗术。如有假关节及骨不愈合，可行外固定架固定，也可用石膏固定及骨牵引治疗。慢性骨髓炎的病状不同，所以，一定要根据病理改变采用不同的治疗方法。没有窦道，或暂时窦道闭合而又复发，骨髓及软组织内形成脓肿时，即使是是慢性急性发作的炎症症状，为防止炎症扩散，必须早期切开排脓减压。时刻牢记，慢性骨髓炎仅做排脓，不能根治。排脓方法：　　①穿刺②切开③骨皮质开窗④引流a.穿刺多用于细菌培养及药敏试验。为了解病灶大小，有时注入造影剂。但慢性骨髓炎，骨硬化，穿刺难以成功。b.切开与穿刺相比，可以充分排脓。对深部脓肿及骨髓脓肿，必须广泛切开并行病灶清除。慢性骨髓炎复发通过简单的切开不能根治的，与单纯穿刺没什么两样。c.骨皮质开窗急性骨髓炎初期的方法，即使在慢性剧痛期骨髓内有脓肿，也必须进行骨皮质开窗，为进行根治病灶清除开窗应大。如病变长可行分段开窗术。开窗时，横径0.8-1.0CM，过宽易发生病理骨折。d.引流骨开窗及病灶清除后，必须引流，最彻底的引流为放入多路冲洗管进行持续冲洗。　　骨病灶及软组织病灶内应放置冲洗管。如病灶长，冲洗液中加入有效抗生素或中药制剂。病灶清除是骨髓炎手术的基本技术，包含骨病灶及软组织病灶清除，如切除坏死组织、不良肉芽、死骨,瘢痕及异物等。在病灶清除时注意尽可能不破坏骨的连续性，尽可能的保护正常骨。通过术前检查能预测病灶清除的范围，通过瘘孔造影能了解脓肿及死腔的范围,但死腔被肉芽组织充满时，就不能清楚的描绘出，但全体CT像能清楚描绘长管骨厚薄，管状结构的破坏程度及软组织脓肿的部位及大小。断层造影能观察骨脓肿的大小，死骨及骨膜反应情况。特别对外伤性骨组织的内固定材料软外固定器使用的病例有效.对内固定材料的病例MRI不能应用。有瘘孔时从瘘孔注入美蓝，将坏死组织染色，避免手术中遗留病灶,但应注意,染色的范围一般小于病灶的实际范围.开放疗法或闭锁疗法，各自的清除范围不均；开放疗法骨切除的范围大,与软组织分离的骨必须清除，保留不游离的骨。　　1.长管骨内病灶切除沿骨长轴进行开创，不要使骨的管状结构受到破坏而影响骨的强度。2.死骨切除有死骨时可进行外科治疗。大的死骨切除必须开窗。最近大块死骨的血源性慢性骨髓炎较少见。对于外伤性骨髓炎，死骨被新生骨包围，切除容易。笔者做法是：仅摘除完全游离的死骨，对缺血肉眼看不到出血但不分离的死骨（也叫缺血骨）手下留情，予以保留。曾有这样的病例：髓内充满脓液炎性肉芽组织，皮质骨与骨膜大段分离，大段骨缺血，坏死，但不游离，作者对其内外放置冲洗管，待其髓内髓外炎症消除后，大段缺血坏死骨反而复活。从而避免因大段骨缺损而引起终生残疾。3.瘘孔切除笔者一般不切除瘘孔，也不从瘘孔处引流及放引流管。因为切除瘘孔，分离不清，易造成皮肤缺损。只要髓内炎症清除，瘘孔经过刮除，一般能按时愈合。4.骨切除骨病灶包括部分正常骨一并切除，是好的办法，但会造成广泛的骨大段缺损，而重建造成困难。骨切除的修复方法为：1）带血管骨移植修复2）骨痂延长术；3）Papineau法笔者在有限的病灶清除之后，一期同时游离骨移植，主要用自体髂骨、胎儿骨及人造骨。术后持续冲洗，口服中药，均取得成功。有关问题另文报道。5.截肢由于医术的进步，截肢的适应症很少，但下列情况必须截肢：①.致死的败血症为挽救生命②.淀粉样蛋白症及瘘孔，皮肤癌症不能治疗的③.外伤性骨髓炎，软组织广泛缺损不可能修复，知觉运动均不能恢复，且炎症不能治疗的；④.恶病质，经济极为困难，又难以治疗的⑤.小指无名指末节骨髓炎指节坏死，不能治疗，截除后不影响功能的；⑥.合并糖尿病症状的重症非负重的骨髓炎患肢。6.异物去除骨髓腔内的异物，原则上去除，外伤性骨髓炎，去除内固定后，多能病灶清除，但骨没有愈合的去除内固定后会发生错位，纠正的办法是去除钢板、髓内针后，外固定或内外固定都不做，只做骨牵引，按新鲜骨折治疗。　　对于骨折（病理骨折）发生愈合的症状，可做局部固定，固定形式多采用创伤外固定架固定，其效果也不错。对近关节部及骨广泛疏松无法固定时，常采用牵引，也能达到炎症治愈、骨愈合的目的。因为早期肌肉及关节适应训练，并不影响炎症治疗及骨愈合。以上两种固定的优点是：可尽早让患者活动主要关节肌肉。封闭死腔　　1.Saucerization（蝶形化）但对骨的损伤大易造成骨折。Brodie脓肿及近关节部感染不可采取。2.闭锁性局部持续冲洗。冲洗中，通过肉芽组织增生及血肿机化，充填死腔3.死腔充填法①骨移植a.自体骨移植b.Papinean法（加拿大）c.Jadet的decortication法（法国）②各种软组织移植如带血管蒂及游离肌皮瓣移植，大网膜移植等。③混入抗生素的骨水泥充填法及庆大霉素链珠法。