耳鼻咽喉学国家精品课程申报

第七章中耳疾病第一节急性化脓性中耳炎（Acutesuppurativeotitismedia）一、概念：急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）是中耳粘膜的急性化脓性炎症，好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。二、病因：主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。感染主要通过以下三种途径：1.咽鼓管途径2.外耳道鼓膜途径3.血行感染三、病理：早期中耳粘膜充血、咽鼓管咽口阻塞，鼓室内氧气吸收变为负压。鼓室内白细胞渗出，粘膜增厚，纤毛脱落，炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓室内压力随鼓室积脓增多而增加，致鼓膜局部坏死溃破，鼓膜穿孔，耳流脓。四、临床表现：1、症状：（1）耳痛（2）听力减退及耳鸣（3）流脓（4）全身症状如畏寒、发热等2、检查：（1）耳镜检查：鼓膜充血，穿孔，有脓液流出（2）耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显（3）听力检查：呈传导性聋（4）血象：白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常五、鉴别诊断：1、外耳道炎、疖肿2、急性鼓膜炎

六、预防：1、积极预防和治疗上呼吸道感染2、普及卫生知识、防治呼吸道传染病3、陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳七、治疗：1、全身治疗：及早应用足量抗生素控制感染，务必彻底治愈2、局部治疗：局部应用抗生素滴耳液，感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者可作鼓膜修补术。3、病因治疗：第二节慢性化脓性中耳炎（Chronicsuppurativeotitismedia）一、概念：?慢性化脓性中耳炎是耳科常见病之一，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，严重者可引起颅内、外并发症二、病因：?1、急性化脓性中耳炎未获得恰当而彻底的治疗,或治疗受到延误以致迁延为慢性,此为较常见的原因?2、鼻部和咽部的慢性病灶,如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一?3、咽鼓管长期阻塞或功能不良三、病理及临床表现病理分型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型1、单纯型中耳炎（附图）（1）病理表现：病变局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息肉形成，因此有粘膜型之称。病理变化主要为鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润；杯状细胞及腺体分泌活跃。（2）临床表现：A.耳间歇性流脓，量多少不等。上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多；脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭。B.鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔，大小不一。C.一般有轻度传导性聋。2、骨疡型中耳炎（（附图）（1）病理表现：病变超出粘膜组织，不仅可有听小骨坏死，并有鼓室之骨壁、骨环或骨窦骨质破坏，又称坏死型或肉芽型。多有急性坏死型中耳炎迁延而来。（2）临床表现：A.耳持续性流粘稠脓，常有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。B.鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉。C.病人多有较重的传导性聋。此型中耳炎可发生各种并发症。3、胆脂瘤型中耳炎（附图）（1）病理表现：胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，非真性肿瘤。其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称胆脂瘤。可破坏骨壁并由骨质破坏处向周围扩散，导致一系列颅内、外并发症。（2）临床表现：A.耳内长期流脓，脓量多少不等，有特殊恶臭。B.鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样无定形物质。C.听力检查一般为较重的传导性聋，晚期病变波及耳蜗，可引起混合性聋。四、鉴别诊断：1、中耳癌2、结核性中耳乳突炎五、治疗：1、单纯型：（1）耐心、彻底清除中耳分泌物使引流通畅非常重要（2）按不同病变情况选择局部用药（3）流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术2、骨疡型：（1）引流通畅者,以局部用药为主,注意定期复查（2）中鼓室的肉芽或息肉应予以清除（3）引流不畅或疑有并发症者,须行乳突手术.3、胆脂瘤型：（1）应及早施行乳突手术,清除病灶（2）预防并发症第八章耳源性颅内、外并发症

第一节概述1、由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为“耳源性并发症”（otogeniccomplications）。2、按其发病的位置分为颞骨、颅内和颅外3大类，最重要和最危险的是颅内并发症。3、病因：（1）脓液引流不畅（2）中耳炎的类型（3）病人抵抗力下降（4）致病菌毒力强4、感染扩散途径：（1）循破坏、缺损骨壁（2）经解剖通道或未闭骨缝（3）血行途径5、分类：（1）颅内并发症（intracranialcomplications）：硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等。（2）颅外并发症（extracranialcomplications）：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿（二腹肌下脓肿和耳下颈深部脓肿）、迷路炎、周围性面瘫等。6、诊断：根据病史、症状、检查，尤其是现代化的检查手段进行综合分析和诊断。7、治疗：（1）乳突根治术（2）抗生素及抗菌药：应及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当的抗菌药。（3）脓肿处理：穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等（4）支持疗法（5）对症治疗第二节颅内并发症一、硬脑膜外脓肿：系发生于颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症，约占其1/3二、乙状窦周围脓肿：颅后窝的硬脑膜外脓肿（主要为乙状窦与乙状窦骨板之间的脓肿）1、临床表现：（1）临床症状主要取决于脓肿的大小和发展速度；（2）除有中耳炎急性发作表现外，小脓肿多无特殊的症状和体征；（3）当脓肿较大和发展较剧时，常有病侧头痛，多为局限性和持续性剧烈跳痛，体温多不超过38’C。（3）若脓肿大、范围广，刺激局部脑膜或引起颅内压增高或压迫局部脑实质者，则可出现全头痛，但仍以病侧为著。（4）出现相应的脑膜刺激征或局灶性神经定体征；若脓肿在颞骨的岩尖，可有岩尖综合征和轻度面瘫。（5）乙状窦周围脓肿临床表现同乙状窦血栓性静脉炎。2、治疗：（1）应立即行乳突探查术，清除病变组织并详细检查鼓窦盖、乳突盖、鼓室盖及乙状窦骨板；（2）如有骨质破坏区，应向周围扩大暴露硬脑膜。如各骨壁均完整，亦应将天盖及乙状窦骨板磨去少许进行观察；（3）对硬脑膜增厚、表面有肉芽者，应扩大暴露范围，直达外观正常的硬脑膜；（4）探查脓肿，排尽脓液，通畅引流。可用乳突刮匙轻轻刮去硬脑膜及窦壁表面肉芽，注意切勿损伤硬脑膜及乙状窦壁。三、耳源性脑膜炎（otitismeningitis）1、指化脓性中耳乳突炎所并发的蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症；局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿；一般所称耳源性脑膜炎系指弥漫性化脓性软脑膜与蛛网膜炎。2、临床表现：（1）全身中毒症状：以高热、头痛、喷射状呕吐为主要症状（2）颅压增高征?（3）脑膜刺激征?（4）脑脊液改变：压力增高，混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物减少。细胞培养可为阳性，致病菌种类与耳内者相同。3、鉴别诊断：（1）流行性脑膜炎（2）结核性脑膜炎4、治疗：（1）足量抗生素或合成抗菌药物控制感染，急行乳突切开术，清除病灶，通畅引流。?（2）注意支持疗法及水和电解质平衡。颅压高时应降颅压，控制液体输入量，必要时用高渗脱水药。?（3）酌情应用糖皮质激素。四、耳源性脑脓肿（Otogenicbrainabscess）1、是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。耳源性脑脓肿占各种脑脓肿的一半以上，多发生于大脑颞叶，小脑次之，亦可两者同时存在。常为单发性，可为多房性。2、致病菌以杆菌（如变形杆茵、绿脓杆菌等）为主，球菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见，亦有混合感染者。3、病理：局限性脑炎期、化脓期、包膜形成期4、临床表现：分为4期（1）初期（起病期）：有轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。（2）潜伏期（隐匿期）：此期多无明显症状（3）显症期：局灶性症状A．大脑颞叶脓肿：命名性失语症、对侧面部和肢体瘫痪、同侧偏盲、瞳孔散大B．小脑脓肿：同侧肌张力减弱，共济失调，昂白（Romberg）试验异常，轮替试验失常，眩晕与眼球震颤二者强弱不协调,中枢性眼震，眼震多向病侧，可有颅内压增高征及视神经乳头水肿等。（4）终末期：脑脓肿逐渐增大，可发生破裂，引起弥漫性脑膜炎及脑室炎；脑膜刺激征、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝5、诊断：（1）颅脑CT扫描或MRI（2）眼底检查（3）脓肿诊断性穿刺（4）腰椎穿刺（5）注意与脑积水、脑肿瘤鉴别6、治疗：（1）早期应用足量、有效的抗菌药物（2）手术治疗：A.急行乳突探查术及脓肿穿刺术B.脓肿处理：穿刺抽脓、切开引流、脓肿摘除C.支持疗法及水与电解质平衡D.处理颅内压增高E.处理脑疝五、乙状窦血栓性静脉炎（sigmoideussinusthrombophlebitis）1、是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，为常见的耳源性颅内并发症，右侧较多见。2、临床表现：（1）全身症状：病侧耳痛与剧烈的头痛、脓毒血症、颅内高压症（2）局部症状（3）实验室检查：白细胞明显增多，多形核白细胞增加；红细胞及血红蛋白减少，脑脊液常规检查多正常。（4）Tobey一Ayer试验（5）眼底检查：病例视乳头水肿，视网膜静脉扩张。治疗：以手术治疗为主，辅以足量抗生素及支持疗法。（乳突切开术、颈内静脉结扎术、输血等）

第三节颅外并发症一、耳后骨膜下脓肿（postauriclarsupperiostealabscess）1、中耳炎时，特别是在急性期，炎症穿破鼓窦外侧骨壁或乳突尖部骨皮质，流入耳后骨膜下方，形成耳后骨膜下脓肿（postauriclarsubperiostealabscess）2、临床表现：（1）病人除中耳炎症状外，有耳痛、高热和全身不适等，儿童症状尤为明显。（2）检查见耳后红肿并有波动，肿胀位于耳后上方或乳突尖部，耳廓向前下方耸起，耳后沟消失。（3）脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。（4）脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成窦道或瘘管。3、治疗：（1）并发于急性乳突炎者，行单纯乳突切开术；（2）并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，应视具体情况，行乳突根治术或改良乳突根治术。同时应用适当的抗生素。二、颈部贝佐尔德脓肿1、乳突尖部气房发育良好时，乳突尖内侧骨壁一般较薄。若乳突蓄脓，可穿破该处骨壁，脓液循此溃破口流人胸锁乳突肌深面，在颈侧形成脓肿，称贝佐尔德脓肿（Bezold’sabscess）。2、临床表现：（1）同侧颈部疼痛，运动受限；颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀，压痛明显。由于脓肿位于胸锁乳突肌深面，故波动感不明显。若穿刺抽出脓液，即可确诊。感染向下蔓延，可引起纵隔炎或纵隔脓肿。（2）本病应与Mouret脓肿鉴别：乳突尖骨质溃破区位于二腹肌沟处，炎性渗出物沿二腹肌向咽侧隙扩散，所形成的颈深部脓肿称Mouret脓肿。3、治疗：（1）乳突探查术中注意彻底清除乳突尖部残余气房及病变组织；（2）及早经胸锁乳突肌前缘切口，行脓肿切开引流术。三、迷路炎1、迷路炎（labyrinthitis）是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎3个主要类型。2、局限性迷路炎（circumscribedlabyrinthitis）：（1）亦称迷路瘘管（fistulaoflabyrinth），多因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，以致局部产生瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通。（2）临床表现：A.眩晕：阵发性或激发性眩晕，偶伴恶心呕吐，自发性眼震，快相向病例。B.听力减退C.瘘管试验阳性：若瘘管为肉芽或其他病变所阻塞，瘘管试验则呈阴性。D.前庭功能：一般正常或亢进。（3）治疗：A.药物治疗：发作期一般给予抗生素加适量地塞米松，静脉滴注。可予以适当的镇静剂，注意休息等。?B.手术治疗：在足量抗生素控制下行乳突手术3、浆液性迷路炎（serouslabyrinthitis）?（1）可继发于局限性迷路炎，或为中耳炎的细菌性或病毒性毒素经前庭窗或蜗窗入内耳引起非化脓性炎症。（2）临床表现：A．眩晕、眼震、恶心、呕吐：眼震为水平、旋转性，眼震方向朝病侧，若朝向健侧，则提示病情加重；瘘管试验可为阳性；对该类病人做前庭功能试验时忌用冷热水，而用冷热空气。早期示病侧前庭功能亢进，后逐渐减弱；液性迷路炎经适当治疗，内耳功能可基本恢复正常。B.耳鸣及听力下降，较重的可有感音神经性聋，但未全聋。听力下降不严重的病例，可有重振、复听等耳蜗病变的表现。C.可有耳深部疼痛。（3）鉴别诊断：注意和化脓性迷路炎鉴别。化脓性迷路炎时，迷路已全部损毁，故眼震方向朝健侧，病侧前庭功能及听功能全部丧失。（4）治疗：A.并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，应在足量抗生素控制下行乳突手术；B.对症治疗：地西洋、镇静，呕吐频繁时应适当输液，并用适量糖皮质激素类药物，如地塞米松等。4、化脓性迷路炎（suppurativelabyrinthitis）（1）化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变，称化脓性迷路炎。（2）临床表现：A.眩晕：病人表现为严重的、持续性眩晕，伴阵发性的剧烈恶心、呕吐，持续l～4周。初期因病侧前庭受刺激而眼震向同侧，但不久转为快相向健侧，强度较大。躯干向眼震慢相侧倾倒。若眼震快相从健侧转向病侧时，应警惕发生颅内并发症。急性期过后，前庭功能逐渐代偿，眩晕逐渐减轻，但功能不能恢复。B.耳聋听力迅速下降并丧失，常伴有持续性高频耳鸣。C.体温一般不高。D.瘘管试验：因迷路已破坏，故瘘管试验阴性。前庭功能检查可无反应。（3）治疗：A.大量抗生素控制下立即行乳突手术。疑有颅内并发症时，应切开迷路，以利引流。B.补液，注意水和电解质平衡。复习思考题：1．慢性化脓性中耳炎分型、特点及治疗原则？2．颅内外并发症的产生机制及诊断要点参考书目：孔维佳主编：《耳鼻咽喉科学》全国高等医药院校教材，供七年制临床医学等专业用，2003年。