作者：张欣萧健云方俭生田湘娥冯永
单位：附属湘雅医院耳鼻咽喉科长沙410008
关键词：手术；内窥镜；耳；中耳炎；胆脂瘤；鼓室成形术；乳突根治术
中国图书分类号R764中国图书分类号R764.9
手术显微镜因能提供良好的照明和高质量的放大图像，四十多年来在中耳手术中一直发挥着非常重要的作用，但其局限性也是显而易见的，术者只能观察物镜轴线正前方的结构，隐蔽部位的手术操作往往需要人为地破坏中耳腔正常结构，为后期功能重建增加了很大难度。90年代以来，国外学者相继采用内窥镜进行中耳疾病的诊断和治疗，取得了可喜进展[1，2]，而国内这项工作目前尚处于起步阶段。作者自1997年9月以来采用耳内窥镜结合手术显微镜对35耳
慢性化脓性中耳炎患者进行手术治疗，获得较好疗效。
1资料与方法
1.1一般临床资料
35耳慢性化脓性中耳炎住院患者，男20耳，女15耳，年龄17～66（平均33）岁。其中单纯型静止期10耳，胆脂瘤型25耳。单纯型中耳炎患者术前均行纯音测听、声阻抗、咽鼓管功能检查、鼓膜贴补试验，术后复查。
胆脂瘤型中耳炎患者术前行常规CT检查，咽鼓管功能检查，术前术后均行纯音测听。根据临床检查及CT结果判断病变范围：中后鼓室胆脂瘤4耳，上鼓室和鼓窦入口区胆脂瘤13耳，乳突腔、鼓窦及上鼓室胆脂瘤8耳。
选用内镜为CarlStorz0°，30°，70°，2.7，4mm硬质耳内窥镜，手术均在局麻下进行，先用手术显微镜清理直视下病变，然后再用耳内窥镜进行手术。
1.2手术方法
1.2.1慢性化脓性中耳炎（单纯型静止期）显微镜下常规耳道内鼓室探查切口，做鼓耳道皮瓣和筋膜移植床后，分别置入上述角度硬质耳内窥镜观察上、中、后鼓室、听骨链、圆窗、卵圆窗及咽鼓管鼓口，根据情况行病灶清理，并探查听骨链活动，对其中9耳行夹层法鼓室成形术。1耳听骨链完全固定，行单纯鼓膜修补术，以待二期成形。
1.2.2慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）
1.2.2.1中后鼓室胆脂瘤显微镜下取常规耳内切口，做鼓耳道皮瓣，清理直视下可见的病变组织，然后置入上述角度耳内窥镜清理残留胆脂瘤基质，探查咽鼓管鼓口，4耳均行一期成形。
1.2.2.2上鼓室和鼓窦入口区胆脂瘤常规耳内切口，做鼓耳道皮瓣，暴露中耳腔，但不磨除盾板，直接行耳内窥镜下病灶清理术。13耳此型病例中，12耳采用此方式清除病变，探查鼓前峡、鼓后峡、上鼓室前间隙及咽鼓管鼓口，一期成形；1
耳病变累及乳突腔，改行完壁式乳突根治术。
1.2.2.3乳突、鼓窦及鼓室腔胆脂瘤8耳中，6耳行改良完整式乳突根治术，即在处理后鼓室病变时，不经面神经后进路，在耳内窥镜下直接从外耳道进路清理后鼓室病变，然后再行鼓室成形术；2耳因乳突已呈半根治状态，在耳内窥镜下行开放式手术。
所有患者均进行定期随访。
2结果
2.1慢性化脓性中耳炎（单纯型静止期）
10耳在进行鼓室探查时，无需磨去上鼓室后外侧壁，耳内窥镜对鼓室腔结构及听骨链、特别是两窗结构的探查非常满意，咽鼓管鼓室口能清楚窥及。
2.2慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）
4耳中后鼓室胆脂瘤患者，未行乳突根治手术，直接用耳内窥镜从中鼓室进路，中后鼓室病变得以彻底清除；12耳上鼓室胆脂瘤患者，也无需去掉盾板，其病变均能在耳内窥镜下清除干净，上鼓室、鼓窦入口在耳内窥镜下显示清楚。7耳行改良完整式乳突根治术，在耳内镜下从中鼓室进路行后鼓室病变清除，病变亦清除干净。
除1耳CT显示为
硬化型乳突，鼓窦及入口无明显扩大，临床观察病变也较局限，而手术显示病变广泛，需改变手术方式外，其余患者术前、术中判断一致。
2.3听力水平
行鼓室成形术的32耳，听力提高10～25（平均18）dB。
2.4随访
35耳随访3～9（平均5）月，1耳单纯型中耳炎患者出现鼓膜小穿孔，2耳胆脂瘤型中耳炎行鼓室成形术者，1耳出现鼓膜小穿孔，并有鼓室溢液，此两耳均经保守治疗治愈。1耳鼓膜明显内陷，其余患者移植物生长良好。2耳未行鼓室成形术，术腔上皮化良好。
3讨论
慢性中耳炎手术要求完全清除病变组织，尤其是胆脂瘤和肉芽组织，消除能引起复发的解剖结构，尽量保留正常解剖结构，在此基础上重建一定的听力传导装置，尽可能地恢复患者的听觉功能。
几十年来，耳手术显微镜经过不断地更新换代，在耳科手术中发挥着非常重要的作用，但其缺点显而易见。鼓室探查及成形术为较好地暴露中耳结构，往往需要磨去上鼓室后外侧部分骨质。即使如此，单纯在手术显微镜下，对于后鼓室、镫骨及其周围结构的暴露不充分，部分病人咽鼓管口的暴露亦较困难，有时需较大幅度地搬动病人头位，给手术操作带来不便，而内窥镜较好地弥补了这一不足。本文10耳单纯中耳炎患者，采用内窥镜进行鼓室探查，能清楚显示听骨链及其活动情况，圆窗、卵圆窗及咽鼓管鼓口亦能清楚显示，并能进行病灶清理，说明内窥镜在鼓室探查中的作用不可低估。
中、后鼓室胆脂瘤患者，因病灶隐蔽，往往需要行乳突根治手术，对中耳正常结构破坏较大，为后期功能重建带来困难；上鼓室外侧壁是鼓室成形术的重要结构，破坏后不易重建。如何尽量保存中耳正常结构，为功能重建打下良好基础，是中耳手术亟待解决的问题。笔者在治疗4耳中、后鼓室胆脂瘤及12耳上鼓室胆脂瘤患者时，尽量不损伤中耳正常结构，未去掉外耳道后壁及上鼓室外侧壁，用耳内窥镜满意地完成了病灶清理术，这与Bottrill的报道一致[3]。对于上鼓室内陷袋患者，用耳内窥镜手术更加便利。
联合径路中耳乳突手术从面神经后径路行后鼓室病灶清理时，要求术者操作熟练，解剖清楚，即使如此，仍有一定的手术风险。笔者用耳内窥镜对7耳行改良联合进路手术，均获得较好的效果，且未出现1耳并发症，说明用此种方式进行手术具有一定的可行性，对降低手术风险，缩短手术时间将起到积极的作用。但是，在用耳内窥镜进行手术时，如果后鼓室因病变侵犯变得较深时，有时需要磨去外耳道后壁部分骨质。
CT检查能较好地帮助判断病变范围，指导临床医师选择手术方式。本组25耳中，除1耳外，其余24耳均与手术结果相符。若用先进的螺旋CT三维成像来判断病变部位及范围能更好地指导耳内窥镜手术。
胆脂瘤型中耳炎手术后复发率较高，特别是完壁式手术。Nyrop等根据长期观察结果，报道其复发率高于50%[4]，这主要与术式选择和手术清除病灶不彻底有关，人们一直在围绕这一问题进行探索。有学者报道用耳内窥镜进行辅助治疗，可明显降低其复发率[5，6]。因本组资料随访时间不长，对远期疗效尚无法判断。笔者认为，耳内窥镜虽不能完全取代手术显微镜，但其特有的优势恰好能弥补手术显微镜的不足。如果能在耳内窥镜及监视系统下，配合手术显微镜熟练地进行操作，对提高手术疗效，降低中耳胆脂瘤的复发率将大有帮助。
参考文献
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2RosenbergSI,SilverstinH,WillcoxTO,etal.Endoscopyinotologyandneurotology.AmJOtol,1994,15（2）:168～172
3BottrillJD,PoeDS.Endoscope-assistedearsurgery.AmJOtol,1995,16（2）:158～163
4NyropM,BondingP.Extensivecholesteatoma:Long-termresultsofthreesurgicaltechniques.JLaryngolOtol,1997,111:521～526
5ThomassinJM,KorchiaD,DorisJMD.Endoscopic-guidedotosurgeryinpreventionofresidualcholesteatomas.Laryngology,1993,103:810～814
6TarabichiM.Endoscopicmanagementofacquiredcholesteatoma.AmJOtol,1997,18（5）:544～549（张欣萧健云方俭生田湘娥冯永）
