结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎22例临床分析FT3，FT4，测定及临床意义

时间 : 2009-12-02 17:07:47 来源：www.lunwen118.com

[摘要]

总结结节性甲状腺肿（结甲）合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）的诊治经验。方法对19892001年手术治疗的22例结甲合并CLT的临床资料进行回顾性分析。结果全部病例均经病理证实，术前诊断率为40.9%。根据不同术前

结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎22例临床分析FT3，FT4，测定及临床意义作者：添加：09/07/08访问量：

【摘要】目的总结结节性甲状腺肿（结甲）合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）的诊治经验。方法对19892001年手术治疗的22例结甲合并CLT的临床资料进行回顾性分析。结果全部病例均经病理证实，术前诊断率为40.9%。根据不同术前诊断采取了不同手术方法。术后甲状腺功能减退（甲减）发生率为15.0%，甲状腺结节复发率为9.1%。结论应重视结甲合并CLT的诊断，甲状腺细针穿刺及术中冰冻切片有助于明确诊断。手术治疗是可行的，正确采取手术方法和切除范围能够有效防止术后甲减和结节复发。

【关键词】结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿（结甲）是外科常见疾病，近年来由于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclgmphocyticthgroiditis，CLT）发病率增高，常出现两种甲状腺疾病并存，给诊断和治疗带来困难。现对1989—2001年我院经过手术治疗并具有完整病历资料的结甲合并CLT22例分析报告如下。

P临床与资料

　　1.1一般资料　　22例患者中，男3例，女19例，男女比例为1:6.33。年龄20~67岁，平均年龄38.6岁，临床病程1月~9年。19例无症状或仅有颈部压迫症状，2例有甲亢症状，1例有轻度甲减症状。查体全部有甲状腺肿大，其中Ⅱ度肿大14例，Ⅲ度肿大4例；18例可触及甲状腺肿块，15例呈多结节性。B超检查示：甲状腺多发结节17例，单发结节5例。甲状腺功能测定：17例正常，3例略高，2例偏低。15例检查了甲状腺自身抗体；6例正常，9例高于上限。11例术前进行甲状腺细针穿刺，7例诊断为CLT。

　　1.2术前诊断

　　全部诊断为结甲，其中9例为结甲并发CLT，3例为结甲继发甲亢，1例结甲合并甲状腺癌。

　　1.3治疗

　　全部病例进行手术治疗。手术方法见表1，其中5例术中经快速冰冻切片明确了诊断并改变了术式。术后有14例患者根据不同情况给予甲状腺素治疗1月~1年，2例长期服用甲状腺素治疗。表1手术方法及手术前后甲减和术后复发情况（略）注：各种手术方法均包括甲状腺峡部的切除。　　结果

　　22例病理均证实为结甲合并CLT，其中1例结甲和CLT、甲状腺乳头状癌并存。术后无近期并发症出现。术后随访0.5~6年，5例出现不同程度的甲减或亚临床甲减，除去术前临床或亚临床甲减2例，术后甲减发生率为15.0%。经服用甲状腺素治疗后大部分恢复正常，1例因甲减而长期药物治疗。术后甲状腺结节复发2例，占9.1%。

　　3.1发病情况

　　结甲是外科常见病，一般是由于长期体内甲状腺激素相对不足引起甲状腺不断增生所致，在严重流行区发病率可高达10%~50%。CLT是一种有明显遗传倾向的器官特异性自身免疫性疾病，近年来研究表明高碘摄入量是CLT发病的一个重要因素[1]，Weaver报道一组2642例甲状腺的病理资料，结节性地方甲状腺肿伴淋巴细胞浸润在未用碘盐防治之前发病率为0%，在用碘盐后的38年占4.6%[2]。结甲合并CLT发病率情况目前报道不多，邱玉松报道一组2000例甲状腺标本中，结节型地方性甲状腺伴有CLT占5.26%[3]；本组结甲合并CLT占本院全部结甲的1.46%，与蒋宏传报道结果（2%）相似[4]。

　　3.2诊断

　　结甲合并CLT临床表现不典型，患者大多因颈部肿大或发现甲状腺结节而就诊，因而常常仅诊断为结甲而忽视CLT的存在。结甲的术前诊断不困难，而CLT在临床上的误诊比较多，有人总结5篇报告中278例CLT患者术前误诊率高达75%~100%，平均80%[1]。CLT的诊断主要靠弥漫、坚硬的甲状腺肿大和自身抗体阳性，然而自身抗体是一个代表自身免疫性甲状腺病的相对指标，假阳性和假阴性率均较高，王深明报道的85例CLT并发甲状腺结节病例中有半数甲状腺自身抗体并无增高[5]，因而CLT在术前很容易被误诊。本组中仅9例在术前做出正确诊断。占40.9%。甲状腺细针穿刺细胞学检查有较高的确诊率，有报道对CLT的诊断阳性率可达到88.9%[6]。但由于甲状腺结节部位很少有炎性病变，阳性率可能偏低，穿刺时应避开结节部位，采取多点穿刺、多处涂片，必要时在B超引导下穿刺或采取粗针穿刺以提高诊断正确率。对于术前可疑该诊断的病例或术中发现甲状腺质地脆硬的病例，术中均应行冰冻切片检查，所取活组织不仅要包括可疑结节，还要包括结节周围的部分甲状腺组织以防漏诊。本组5例术中根据冰冻切片作出明确诊断，使诊断率提高到63.6%。

　　3.3治疗

　　由于CLT有发展为原发甲状腺功能减退的倾向，结甲合并CLT在无明显压迫症状或怀疑甲状腺癌时，原则上应采取内科治疗。甲状腺激素能够通过反馈性抑制TSH来达到抑制甲状腺增大的目的，采用T4治疗，可缩小肿大的甲状腺，并对有临床和亚临床甲减的患者有替代治疗作用；但T4治疗对甲状腺结节实际意义不大，仅10%~20%的甲状腺结节对LT4治疗有反应[7]，而且这种治疗存在明显的副作用。尽管如此，对于甲状腺结节不大的年轻患者，甲状腺激素抑制治疗仍应作为首选方法。CLT有发展为甲减的倾向，手术治疗应慎重，有人研究发现CLT手术组临床和亚临床甲减发生率为93.5%，非手术组发生率为30.8%[8]，因而多数学者对CLT手术采取慎重态度。但是，当结甲合并CLT有明显颈部压迫症状、经内科治疗无效、怀疑甲状腺癌或甲状腺结节较大影响美观时，仍应选择手术治疗。实际上只要选择正确的手术方式和腺体切除范围，术后正确治疗，手术是可行的，王深明报道100例手术治疗的CLT并发甲状腺结节，术后甲状腺素治疗2年，有67%可停药，随时访5年也仅有极少数病例出现甲减[5]。在徐少明的一组报道中，术后甲状腺功能减低发生率也仅为14.3%[9]，不同的结节可能与手术方法、术后甲状腺素治疗和随访时间长短等因素有关。本组术后临床和亚临床甲减的发生率为15.0%，与徐少明报道结果相似，根据本组已有临床和亚临床甲减者，3例术后甲减手术范围均大于腺体的一半以上，而手术后甲状腺结节复发率与手术切除腺体的大小关系不大，因而我们认为结甲合并CLT的外科治疗关键在于掌握好手术适应证和正确选择合理的手术方式，过少的腺体保留量可能造成甲状腺功能的不足。我们认为选择性甲状腺结节切除+峡部切除对于结甲合并CLT是一种较好的手术方法，能够最大程度的保留甲状腺结节以外的“正常”甲状腺组织以防止术后甲减的发生，但应注意：由于术中甲状腺结节的遗漏是结甲术后复发的主要原因，术前和术中确定甲状腺结节的数量非常重要，术前应根据B超等检查结果仔细确定甲状腺结节的个数、位置和大小，术中应全面探查整个甲状腺，以期切除所有可能发现的甲状腺结节，对于甲状腺结节较多或甲状腺组织广泛变性、纤维化、钙化的病例则以甲状腺大部分切除为宜。结甲合并CLT术后应行甲状腺素治疗，口服甲状腺素可有效防止甲减和治疗CLT，并使甲状腺明显缩小；同时，由于甲状腺是多结节性的，残留的腺体仍可能有小结节存留，术后给与小剂量的甲状腺素可避免部分“假性复发”的出现。

【参考文献】　　[1]徐少明,虞志刚.慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床诊断和治疗的若干进展[J].中国现代普通外科进展,1999,2（3）:8-19.　　[2]MeaverDK,NialaRH,BurtinWO.Surgicalthyroiddiseases:asurveybeforeandafteriodineprphylaxis[J].ArchSurg,1966,92:796-801.　　[3]邱玉松.地方性甲状腺肿与甲状腺炎[J].见:马霄主编.30000例地方性甲状腺肿外科治疗[M].西安:陕西科技出版社,1983.95-101.　　[4]蒋宏传,王克有,游凯涛.结节并存其他甲状腺疾病[J].九江医学,1998,13（2）:74-76.　　[5]王深蛤,黄雪玲.桥本病并发甲状腺结节的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2000,20（2）:89-91.　　[6]薛镭.自身免疫性甲状腺炎的诊断及误诊原因分析（附36例报告）[J].中华外科杂志,1996,34（2）95.　　[7]马秀萍.甲状腺结节的治疗[A].见:施秉银,马秀萍主编.现代甲状腺疾病诊断和治疗[M].西安:陕西科技出版社,1998.59-63.　　[8]孙传良,刁幼华.甲状腺功能亢进症[J].北京:人民卫生出版社,2001.261-276.　　[9]徐少明,虞南刚,王平.CLT的诊断和外科治疗[J].中国实用外科杂志,2000,20（2）:92-93.